
Registri di monitoraggio AIFA

Data di pubblicazione: 09 aprile 2018
I Registri dei farmaci sottoposti a monitoraggio sono unoย strumento necessarioย per verificare lโappropriatezza prescrittiva dei farmaciย dopo lโautorizzazione allโimmissione in commercio.
Introdotti dallโAgenzia Italiana del Farmaco (AIFA) nel 2005, questi registri coinvolgonoย diverse aree terapeutiche e specialisticheย e possono essere considerati la rappresentazione dellaย real clinical practice.
La loro costituzione ha imposto una rivoluzione metodologica nellaย rimborsabilitร dei nuovi medicinaliย da parte del SSN.
Lโaspetto piรน innovativo di questa procedura consiste da un lato nella possibilitร diย migliorare la tutela del paziente, favorendo lโuso appropriato dei farmaci, e dallโaltro nella possibilitร diย predire il numero di pazientiย respondersย e/oย failuresย alย follow-upย (pazienti in progressione).
Laย gestione centralizzataย dei registri ha, inoltre,ย uniformatoย iย flussiย e leย procedureย a livello nazionale, al fine di ottenere dati statisticamente attendibili sullโuso dei farmaciย e sulla loroย tossicitร .

I registri consentono anche di verificare iย dati di spesaย in base alle analisi delleย prescrizioniย e dei dati diย outcome,ย e creano le condizioni perย contrattare il costo dei farmaci in relazione alla loro efficacia nel tempo. Il sistema informatizzato coinvolge i direttori sanitari, i medici e i farmacisti nella gestione e nel controllo dellโappropriatezza dโuso, semplificando lโiter burocratico di comunicazione delle informazioni tra strutture e Autoritร competenti.
I Registri di monitoraggio nascono, con il supporto di unaย piattaforma webย prodotta in collaborazione con il Consorzio Interuniversitario Cineca, come รจ avvenuto ad esempio nel caso dei โRegistri per i farmaci oncologiciโ.
Lโobiettivo iniziale era diย informatizzare la gestione del processoย relativo alla richiesta, alla dispensazione e allโanalisi dei dati di consumo per una specifica classe di farmaci, quelli oncologici, di cui lโAIFA aveva previsto la registrazione di schede-pazienti e la verifica dellโappropriatezza dโuso e dellโefficacia.
Con il D.L. del 6 luglio 2012 n. 95, poi convertito, con modificazioni, nella legge n. 135 del 7 agosto successivo, si รจ provveduto a garantire lโattivazione e il funzionamento dei registri dei farmaci sottoposti a monitoraggio e lโattivazione delle procedure per ottenere lโeventuale rimborso da parte delle aziende farmaceutiche interessate.
I registri sono cosรฌ entrati ufficialmente a far parte delย sistema informatico del Servizio Sanitario Nazionaleย (SSN) e, a partire dal primo gennaio 2013, lโAIFA ha avviato un nuovo sistema informativo, finalizzato allโautomazioneย di tutti iย flussi di tipo amministrativo-contabile e tecnico-sanitario, che ha consentito di semplificare le procedure, ottimizzare le risorse e proseguire nel processo avviato dallโAgenzia per una maggiore trasparenza amministrativa.
I Registri sono destinati aย tutti i medicinali o alle nuove indicazioni terapeuticheย che richiedono un monitoraggio addizionale, data laย complessitร ย della patologia per i quali sono stati sviluppati e gliย esiti dei trialย di registrazione (studi clinici di Fase III) non sufficienti a confermare il rapporto rischio/beneficio.
Tale monitoraggio addizionale puรฒ indurreย modificazioni dei profili di efficaciaย dei farmaci analizzati alla luce di evidenze che emergono dal loro impiego nella pratica clinica quotidiana (real world evidence).
Generalmente, si tratta diย farmaci ad alto costo, molti dei quali biologici (o biotecnologici), con procedura autorizzativa centralizzata e per i quali ilย rapporto rischio-beneficio puรฒ variareย anche in modo significativo. Questโultimo aspetto sottolinea la volontร , a livello internazionale, di rendere accessibili in tempi brevi trattamenti farmacologici che rappresentato una realeย innovazione terapeutica, soprattutto per quelle patologie definite ad alto costo, sociale ed economico.
I registri attivi al 2018 sono circa 147ย e comprendono tanto i farmaci antineoplastici che quelli orfani, antipsoriasici, anti-epatite C da HCV, antidiabetici e per il sistema cardiovascolare.
Collegandosi al linkย https://servizionline.aifa.gov.it/ย รจ possibile trovare il servizio relativo ai Registri, che risulta accessibile con credenziali.

Oltre ai Registri esistono, tuttavia, anche altri strumenti per monitorare lโappropriatezza e orientare le prescrizioni, vale a dire iย Piani Terapeuticiย e leย Note AIFA. In molti casi, il controllo avviene integrando i diversi sistemi. I Registri non sono quindi lโunico mezzo, ma senzโaltro il piรน completo. In questo modo รจ possibile dare unโinformazione e una guida allโappropriatezza prescrittiva, velocizzare le richieste di farmaco e tutti i processi interni ai centri prescrittori e, infine, poter tracciare in modo sicuro lโuso e la spesa farmaceutica da parte di strutture ospedaliere.
Tipologia di registri ed accordi
1. I Registri e i Piani terapeuticiย web basedย dei medicinali sottoposti a monitoraggio AIFA sono divisi in 3 tabelle:
- Attivi, Registri e Piani terapeuticiย web basedย attualmente online sulla piattaforma web;
- In Arrivo,ย Registri e Piani terapeuticiย web basedย che verranno implementati sulla piattaforma web;
- Chiusi, Registri e Piani terapeuticiย web basedย con monitoraggio terminato.
I Registri attualmente attivi e consultabili online si dividono in tre tipologie:
- Drug-product Registryย (DPR);
- Drug-product Therapeutic Area Registryย (DP TAR);
- Piano Terapeutico (PT).
2. Per i farmaci sottoposti aย Registro di Monitoraggio,ย AIFAย ha stipulato con lโindustria farmaceutica accordi diย risk sharing, oย condivisione del rischioย in caso di fallimento di un trattamento terapeutico. Il principio che guida questi accordi รจ di rimborsare il farmaco innovativo in base alla sua efficacia, lasciando nei casi di fallimento terapeutico (failures) il costo della terapia a carico dellโazienda produttrice.
Le tipologie degli accordi, definiteย Managed Entry Agreementsย (MEAs), sono identificante in due categorie:
- Accordo finanziario (Financial-based):ย Cost sharing,ย cappingย oย payback;
- Accordo basato suย outcomeย o beneficio clinico atteso dal nuovo farmaco (Performance-basedย risk sharing):ย Payment by result,ย Success fee,ย Risk sharing.
Cost Sharing (CS)
Prevede uno sconto sul prezzo dei primi cicli di terapia per tutti i pazienti eleggibili al trattamento, cosรฌ come individuati dal โRiassunto delle Caratteristiche del Prodottoโ. Successivamente, verificato il grado di rispondenza alla cura da parte dei destinatari, sono esclusi i pazienti per i quali il medicinale non si sia rivelato efficace invece, il prezzo di cessione viene, mantenuto per i cicli di cura relativi ai soggetti che beneficiano realmente del trattamento. Lโazienda sanitaria acquisisce un risparmio certo, immediato e generalizzato, che prescinde dal risultato clinico sul singolo paziente. Lโazienda ottiene che, definito il prezzo rimborsabile con AIFA, il proprio farmaco possa esser somministrato su un campione allargato di pazienti.
Capping/payback
Gli accordi diย Capping/paybackย prevedono il contributo totale a carico dellโAzienda Farmaceutica laddove lโerogazione del farmaco supera le quantitร stabilite dallโaccordo negoziale.ย Pertanto, sono a carico dellโSSN i soli trattamenti (e quindi le confezioni) previsti dallโaccordo negoziale, mentre ogni successivo trattamento o confezione รจ rimborsato dallโAzienda Farmaceutica.
Payment by result (PbR)
Estende le modalitร delย risk sharing, prevedendo un rimborso totale da parte dellโazienda farmaceutica a tutti i pazienti che non rispondono al trattamento (paybackย da parte delle Aziende Farmaceutiche del 100% dei fallimenti terapeutici). In sede di acquisto alle strutture sanitarie viene applicato il prezzo pieno, successivamente รจ valutata lโefficacia del medicinale, una volta somministrati i cicli di terapia necessari per definirla; i pazienti nonย respondersย vengono esclusi dai trattamenti con quel farmaco e lโazienda ha lโobbligo di restituire il corrispondente importo ricevuto attraverso il meccanismo contabile della nota di credito. Lโonere del farmaco in questo modo viene assunto interamente a carico del produttore qualora non avesse conseguito il risultato terapeutico atteso nel periodo previsto. Questa tipologia di rimborso รจ prevista per i farmaci per cui il bilancio rischio-beneficio รจ ancora incerto e i cui dati a disposizione in termini di efficacia sono ancora in fase di raccolta.
Success fee
Introdotto nel 2013, prevede un rimborso a posteriori del 100% del successo terapeutico. Tale accordo prevede che il SSN ottenga il medicinale dallโAzienda titolare inizialmente a titolo gratuito e, poi, alla valutazione della risposta al trattamento (alย follow-up, esclusivamente nei casi di successo terapeutico), provveda a remunerare le corrispondenti confezioni dispensate.
Risk Sharing (RS)
Rispetto alย cost sharing, prevede uno sconto che si applica esclusivamente ai pazienti non rispondenti al trattamento. I medici effettuano la valutazione dellโevoluzione della patologia e, in relazione ai soggetti rispondenti il prezzo di acquisto per gli ulteriori cicli, viene mantenuto al livello stabilito nellโaccordo iniziale, mentre gli altri pazienti vengono esclusi dalla continuazione del trattamento (per questi lโazienda rimborsa direttamente alla struttura ospedaliera la metร del costo sostenuto).

Lโapplicazione del criterio delย Risk Sharingย prevede lโimplementazione di un complesso sistema di monitoraggio e controllo per la gestione dei flussi informativi e delle relative scelte di rimborsabilitร .
Contratti e accordi negoziali
Si articolano inย due fasiย distinte.
- Inizialmente lโAIFA contratta e definisceย con i produttori non solo il prezzo rimborsabile, le condizioni di acquisto ad opera delle aziende sanitarie e i criteri da cui dipende la verifica sullโefficacia del medicinale, ma anche i parametri clinici in base ai quali le imprese devono eventualmente restituire agli enti acquirenti gli importi ricevuti.
- In un secondo momento, invece, leย strutture sanitarieย espletano concretamente leย procedure di acquisto, fruiscono degli sconti predeterminati dallโAIFA, e, infine, in base ai risultati dei trattamenti terapeutici, sono legittimate a esigere direttamente dalle imprese quanto dovuto in caso di fallimento terapeutico.
Lโapplicazione degliย accordi negozialiย enunciati dipende dei Registri di Monitoraggio, differenziati per patologia e finalizzati a garantire dati di efficacia e sicurezza del farmaco omogenei e oggettivi, cosรฌ da permettere la valutazione dellโimpatto terapeutico ed economico dei farmaci ad alto costo. Viene applicata la metodologiaย Value Based Price, che rapporta il risultato clinico conseguito al prezzo del farmaco, relativizzandolo in una logica diย costo-efficacia. Lโesito deiย Managed Entry Agreementsย puรฒ risultare nella restituzione totale o parziale da parte dellโAzienda Farmaceutica del valore commerciale dei medicinali ad esempio nel momento in cui i pazienti non rispondono al trattamento. In questo caso si parla diย paybackย verso le Regioni.
Approfondimento – Lโinnovazione terapeutica
Essa rappresenta un obiettivo importante per la salute pubblica e puรฒ costituire uno strumento utilizzabile dallโAIFA per classificare, ai fini dellโassegnazione allaย fascia di rimborsabilitร ย e dellaย contrattazione del prezzo, i farmaci che si apprestano a entrare in commercio in Italia.
La suddivisione preliminare di nuovi farmaci potenzialmente valutabili ai fini dellโinnovazione terapeutica deve tener conto della natura delย target terapeutico.
A tale scopo sono state individuateย tre classi, poste in ordine decrescente dโimportanza:
- farmaci per il trattamento di malattie gravi, definendo grave una malattia che causa la morte, provoca ospedalizzazione, mette in pericolo di vita o crea una inabilitร permanente (per esempio, neoplasie, morbo di Parkinson, AIDS, eccetera);
- farmaci per il trattamento di fattori di rischio per malattie graviย (per esempio, ipertensione, obesitร e osteoporosi);
- farmaci per il trattamento di malattie non graviย (per esempio rinite allergica).
Un farmaco per una malattia grave non รจ di per sรฉ sufficiente a definire il grado di innovazione: รจ importante che questo nuovo farmaco produca su tale malattia unย beneficio sostanziale. Per contro, un farmaco per una malattia non grave, se riguarda patologie prive di terapia, e garantisce un buon livello di efficacia, รจ da considerarsi a pieno titolo unโinnovazione terapeutica. Deve, inoltre, essere tenuto in considerazione anche il grado diย prevalenzaย di tale patologia nella popolazione.
Per valutare lโinnovazione terapeutica รจ dunque necessario valutare la disponibilitร di trattamenti preesistenti e lโentitร dellโeffetto terapeutico.

L’autore
Dr.ssa Veronica Russo
Farmacista ospedaliero, presso lโUniversitร degli Studi di Napoli Federico II
Bibliografia
Agenzia Italiana del Farmaco, <http://www.agenziafarmaco.gov.it/content/lista-aggiornata-dei-registri-e-dei-piani-terapeutici-web-based> (data di ultima consultazione 6 marzo 2018).
โAIFA. Legenda e Definizioni. Agenzia Italiana del Farmacoโ. [Online]ย http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/Legenda_definizioni_22042016.pdfย > (data di ultima consultazione 6 marzo 2018).
Ferrari e Massimino. โDiritto del Farmaco. Medicinali, diritto alla salute, politiche sanitarieโ. Bar: Cacucci Editore, 2015.