La difficoltà personale nel comprendere le istruzioni o gli impedimenti legati all’assunzione del farmaco, come la difficoltà di aprire flaconi o deglutire, possono portare all’esecuzione parziale o all’abbandono della terapia. Anche forme di depressione o di forte stress, disordini cognitivi e deficit di vario tipo influiscono in negativo sulla compliance. L’età stessa può incidere: per il rispetto della terapia bambini e adolescenti dipendono infatti dall’attenzione dei genitori, mentre gli anziani possono avere necessità di un sostegno.

Ne sono esempi i timori di effetti avversi o dipendenza, un senso di superiorità rispetto alla malattia o alla scienza medica, la cattiva contro-informazione o un orientamento aprioristico alla medicina alternativa. Rileva anche l’indisponibilità del paziente a modificare il proprio stile di vita. Come pare abbia affermato Ippocrate, “Prima di guarire qualcuno, chiedigli se sia disposto a rinunciare alle cose che lo hanno fatto ammalare”.

Risulta che un alto numero di pazienti in ristrettezze rinunci a cure ritenute costose rispetto ad altre priorità, con le conseguenze del caso. Il 7° Rapporto di Censis e Rbm Assicurazione Salute, intitolato “La sanità italiana al tempo dell’universalismo selettivo”, presentato a Roma nel corso del “Welfare Day 2017”, riporta che nel 2016 oltre 12 milioni di italiani – un milione 200 mila in più rispetto al 2015 – hanno rinunciato o rinviato almeno una prestazione sanitaria per motivi economici, soprattutto nella fascia fra i 45 e i 54 anni. Anche il 4,4 % delle prescrizioni viene disatteso per le stesse ragioni, con punte di oltre il 5% sempre nella fascia di età tra 45 e 54 anni. Secondo i dati Istat, infatti, nel 2016 quasi una persona su tre (30% contro il 28,7% dell’anno precedente) è ad alto rischio povertà.

Anche il passaggio al farmaco generico può denotare rischi. Infatti, possono verificarsi errori di assunzione per questioni percettive legate al nome, alla forma e alla confezione del nuovo prodotto, oppure abbandoni della terapia per mancanza di automatismi e caduta dell’effetto placebo.

Le indicazioni sono spesso disattese in caso di alto numero di assunzioni nella giornata o di terapie complesse, quando i farmaci risultano sgradevoli ai sensi, se presentano modalità di assunzione fastidiosa o hanno aspetto e nomi simili che generano confusione. Anche indicazioni troppo restrittive o poco apprezzate, come eliminare alcol, formaggio e dolci, fare moto o stare immobili, possono essere trasgredite per le priorità o lo stile di vita del paziente. In questa categoria può essere compresa anche la difficoltà di raggiungere le strutture sanitarie. Il rapporto Censis evidenzia infatti come 11 milioni di italiani farebbero a meno delle cure per disservizi cittadini e soprattutto per mancanza di trasporti che conducono al luogo di cura, con particolare riferimento agli over 75. Al contrario, si registrano casi di valenza fantasmatica del farmaco, che viene richiesto di continuo per l’effetto placebo o la sua valenza nutritiva, al punto che il paziente aumenta in autonomia il dosaggio.

Il paziente potrebbe rifiutare le indicazioni mediche perché respinge in toto l’idea di essere vulnerabile o perché la patologia non è ancora insorta, nonostante egli sia a rischio e occorra agire in prevenzione. Anche nelle patologie croniche, quando l’ammalato è consapevole di non poter guarire ma al massimo di controllare i sintomi, può esasperarsi e abbandonare la cura.

La riduzione o la scomparsa dei sintomi prima del termine del ciclo terapeutico, il ritardo nella comparsa dei benefici o l’insorgenza di effetti collaterali fastidiosi possono essere origine di interruzioni arbitrarie della terapia. Per contro, taluni pazienti procedono ad automedicazioni incongrue poiché si basano sul solo sintomo, come per l’assunzione di antibiotici in presenza di affezioni virali.

Uno in particolare è dato dallo scarso tempo a disposizione per le visite, che riduce la possibilità di instaurare una relazione e genera impedimenti nell’attivare l’empatia professionale. Talvolta le difficoltà di rapporto derivano invece dall’approccio del paziente, che peregrina da un ambulatorio all’altro in una sorta di nomadismo sanitario, alla ricerca di un medico ritenuto oscuramente “migliore”.

È funzionale che il medico, illustrando malattia e terapia, proceda per punti dando indicazioni schematiche. Inoltre, verificare la comprensione del paziente, esortandolo a esporre domande e preoccupazioni, può essere d’aiuto nel favorire il passaggio di informazioni e rafforzare la collaborazione medico-paziente.

legati al decorso della malattia. Occorre che la chiarezza delle informazioni generi aspettative realistiche sugli effetti terapeutici e sui tempi per raggiungerli. È utile, inoltre, illustrare le conseguenze infauste di modificazioni o sospensioni arbitrarie della terapia. Un discorso a parte vale invece per i possibili effetti collaterali, che possono essere somatizzati a prescindere dal farmaco. Una strategia consiste allora nel segnalare solo quelli critici, avvertendo il paziente che segnali eventuali anomalie ulteriori.

Può essere utile identificare e discutere le possibili difficoltà oggettive e soggettive che possono ridurre l’aderenza alla terapia, individuando strategie utili a prevenirle. Ad esempio, tenuto conto di come la necessità di assumere un farmaco in più momenti della giornata possa ridurre il rispetto delle prescrizioni, dove sia possibile è utile sostituire l’applicazione di un unguento ogni otto ore con cerotti da cambiare una volta al dì. Invece, per le questioni economiche che ostacolano la terapia possono essere fornite indicazioni sulle strutture assistenziali e caritative.

Il supporto della famiglia e delle reti di sostegno sociale risulta utile per migliorare la compliance. Quando possibile occorre quindi coinvolgere i congiunti del paziente, rendendoli consapevoli della malattia e dei vari aspetti legati alla terapia.

Secondo alcune statistiche, già nel momento in cui lascia l’ambulatorio la maggior parte dei pazienti dimentica circa il 50% di quello che il medico ha detto. Pare anche che la metà di quello che ricorda sia distorta. Occorre quindi chiarire le finalità, le priorità e le modalità del trattamento con scritti che aiutino il paziente e la sua famiglia a ricordare. In caso di multiterapia risulta efficace ancorare la posologia al ciclo circadiano del paziente, ad esempio facendo associazioni con colazione, pranzo e cena. Anche aggregare le istruzioni per punti principali e fare un breve riassunto finale può sostenere il ricordo.

Il medico si trova oggi nella condizione di raggiungere risultati di condivisione, comprensione, motivazione e sostegno alla compliance in tempi sempre più brevi. Questo richiede lo sviluppo di competenze trasversali come la comunicazione e la costruzione della fiducia. Anche le abilità tecniche e manuali sono rilevanti, in modo che il paziente provi il minor disagio possibile durante taluni esami invasivi e ne sia favorita la compliance. Il confronto con alcuni colleghi scelti con criterio per una riflessione comune e lo sviluppo di un equilibrio interiore quando il paziente comunque disattende le indicazioni ricevute concorrono a completare il quadro.