La maggior parte delle riforme sanitarie passate, infatti, è stata indirizzata ad aumentare l’accesso dei cittadini alle cure piuttosto che all’efficienza. Con il risultato finale di avere sistemi frammentati ed economicamente inefficienti. Le misure da introdurre devono, quindi, guardare con pari attenzione a esiti e costi sanitari, che equivale a massimizzare il valore in sanità: migliori esiti di salute con minore consumo di risorse.

Una strategia globale che prende il nome di Value Based Health Care (VBHC) e coinvolge tutti gli attori del sistema sanitario. Per guidare questo cambiamento occorre stabilire programmi innovativi di partnership che abbiano come scopo da un lato la riduzione delle inefficienze dei servizi sanitari, dall’altro la creazione e dimostrazione del valore delle terapie e dei percorsi di cura.

Le variazioni ingiustificate degli esiti di salute

I servizi sanitari di tutto il mondo sono oggi chiamati ad affrontare 5 problemi principali. Il primo è rappresentato dalle variazioni ingiustificate, definite da Jack Wennberg come “variazioni nell’utilizzo dei servizi sanitari che non possono essere spiegate dalla variazione nella patologia del paziente o dalle sue preferenze”: cioè tutte le disparità nell’accesso alla cura, nella qualità delle prestazioni, nel costo e nell’esito di salute (outcome) determinato complessivamente dal servizio. Un fenomeno che ne occulta altri quattro:

• danno da sovradiagnosi e sovrautilizzo, anche se la qualità della prestazione e del servizio è elevata
• diseguaglianza da sottodiagnosi e sottoutilizzo, soprattutto nelle popolazioni più fragili
• spreco di risorse, attraverso il perpetuarsi di attività a basso valore
• insuccesso nella prevenzione di malattie e disabilità (per esempio ictus e demenza vascolare nei pazienti con fibrillazione atriale).

Sostenibilità e rilancio di un SSN avviato verso l’instabilità

Sono tante le sfide che il nostro sistema sanitario deve affrontare per non soccombere e cercare di garantire servizi sanitari pubblici e di alto livello sull’intero territorio nazionale. Il Servizio sanitario nazionale (SSN), al pari di altri sistemi sanitari, così com’è non è più sostenibile per il permanere di diverse circostanze che tendono a minarne la stabilità:

• aumento dell’aspettativa di vita e del carico di malattie croniche. Entro il 2050 oltre 1/3 della popolazione europea avrà più di 60 anni, mentre in Italia 74 persone su 100 over 65 sarà ancora in età lavorativa. Inoltre, oggi più del 50% della popolazione ha una malattia cronica con tendenza in aumento soprattutto in ambito psichiatrico (depressione) e infettivologico (HIV, tubercolosi e malattie infettive resistenti). Con il risultato che le condizioni croniche più comuni costano ai paesi UE oltre 1 miliardo di euro l’anno (6 miliardi di euro l’anno entro il 2050);
• assistenza primaria debole e carente, che determina la storica prevalenza dell’ospedale e impedisce di costruire una moderna continuità dell’assistenza;
• obsolete strategie di prevenzione dei sistemi sanitari pubblici (nessuna regione italiana riesce ad erogare il livello minimo di servizi di prevenzione);
• incrementata domanda di servizi dovuta al cambiamento demografico e alla transizione epidemiologica;
• inadeguata gestione dell’innovazione tecnologica, nonostante le tecnologie abbiano contribuito a migliorare l’aspettativa di vita (come i farmaci immunologici diffusi in gran parte delle strutture assistenziali anche periferiche);
• differenziazione professionale inadeguata alle necessità assistenziali.

Si tratta di criticità che si inseriscono in un ampio scenario in continua evoluzione dove le tecnologie informatiche predominano sempre di più: dalla cartella informatizzata (centralizzazione dei dati e migliore gestione del paziente grazie alla condivisione con altri operatori professionali) alla possibilità di seguire il paziente da remoto (e-Health e telemedicina).

Ma contemporaneamente (grazie anche alla diffusione di internet) sono cambiate le esigenze dei pazienti, che pretendono cure di qualità, rispetto della privacy, condivisione delle decisioni, adesione alle linee guida, accesso rapido ed equo, scelta del soggetto erogatore spesso in funzione di una second opinion.

Un cambiamento epocale che interessa anche l’organizzazione sanitaria con l’accorpamento di più strutture assistenziali e l’integrazione di servizi sanitari con quelli sociali e socio-sanitari. Alla complessità dei percorsi di cura, al mantenimento di outcome di salute ottimali e alla sostenibilità del sistema si deve però accompagnare un cambiamento nel sistema di remunerazione. Una sanità moderna, insomma, centrata sul paziente che è soggetto attivo e non più passivo, sempre di più informato, che richiede da parte degli operatori non solo empatia, ma anche un coinvolgimento (engagement) nelle scelte di trattamento.

Una sanità dunque non più “ospedalocentrica” e burocratizzata, ma basata su un sistema di servizi dispensati attorno a pazienti con una o più patologie e posti in rete per superare in questo modo l’attuale struttura a silos o a compartimenti stagni. Scelte terapeutiche e assistenziali che dovranno inevitabilmente tener conto degli outcome e non solo della produttività, se l’obiettivo è contrastare le inefficienze che stanno minando alle fondamenta la stabilità del SSN. In tutti i casi, qualsiasi politica o scelta perseguita in ambito sanitario andrebbe supportata da prove e dati scientifici: ne è un esempio la Gran Bretagna, dove il bilancio dello stato 2017 (il nostro DEF) è stato approvato tenendo conto della demografia e dell’epidemiologia del Paese.

I passi da intraprendere per organizzare l’assistenza in modelli ottimali di presa in carico della malattia e della cronicità dovrebbero andare in questa direzione:

1. stratificazione e classificazione della popolazione
2. identificazione di coorti di pazienti omogenei (con lo stesso problema di salute avvertito come tale dal paziente)
3. individuazione dei bisogni e del carico assistenziale per ciascuna coorte
4. determinazione degli esiti di salute rilevanti per ciascuna coorte da assicurare lungo arco di tempo definito
5. monitoraggio e misurazione puntuale degli esiti di salute rilevanti per il singolo individuo
6. sviluppo di percorsi terapeutici assistenziali integrati tra i diversi setting di cura per favorire il raggiungimento di migliori esiti clinici per i pazienti.

La stratificazione e classificazione dei pazienti per patologia con criteri validi su scala nazionale (disease management) costituirebbe il punto di partenza per far emergere i bisogni assistenziali di ciascuna coorte e attivare percorsi assistenziali di presa in carico volti al raggiungimento di specifici esiti rilevanti. Poi, in base al raggiungimento dell’esito stesso, dovrebbe essere previsto un finanziamento volto a remunerare tutte le prestazioni erogate nell’iter assistenziale integrato di gestione del paziente in modo tale da garantire una copertura finanziaria adeguata a sostenere il percorso stesso e, soprattutto, da remunerare l’esito garantito al paziente, il “valore” a lui offerto e non più il servizio sanitario erogato.

La “value agenda” per l’Italia

Tutti i sistemi sanitari, dunque, stanno fronteggiando costi crescenti a fronte di una qualità dell’assistenza che non sempre è la migliore. Nonostante gli sforzi per ridurre inefficienze ed errori, pur attenendosi alle linee guida e implementando risorse tecnologiche informatiche per la registrazione dei dati, sussistono ancora numerose difficoltà da affrontare continuamente.

È necessaria quindi una strategia univoca con l’obiettivo principale di porre il “valore” al centro, cercando di soddisfare le necessità di tutti gli stakeholder, in prima battuta i pazienti. Bisogna organizzare il sistema attorno ai bisogni dei pazienti e non attorno alle specialità o alle tecnologie, focalizzandosi sui risultati di salute ottenuti e non su volumi e redditività dei servizi erogati. Bisogna riorganizzare un sistema integrato in cui i servizi per quella data patologia/condizione clinica vengono concentrati in strutture adeguate in grado di erogare assistenza ad alto valore. Occorre una strategia in grado di superare la pressione per il contenimento dei costi attraverso nuovi modelli di finanziamento che non considerino più la singola prestazione, ma la performance e i risultati ottenuti.

La strategia che permetterà di superare la crisi dei nostri sistemi sanitari, trasformandoli in sistemi in grado di erogare assistenza ad alto valore, prende il nome di “value agenda”.

Vanno pertanto abbandonate le vecchie logiche organizzative di una Sanità:

• organizzata per specialità dove non è assicurata è la centralità del paziente;
• le cui valutazioni spesso non tengono conto del punto di vista del paziente;
• dove si ragiona per tariffe a prestazione e non per costi relativi a un singolo processo di cura;
• dove sussistono duplicazioni dello stesso servizio con annesse conseguenze (aumento della spesa) o al contempo frammentazione dei servizi che determina insoddisfazione del paziente e aumento dei costi diretti ed indiretti;
• dove la logica dei “silos” è applicata anche ai sistemi informatici che spesso non sono interoperabili.

Al fine di realizzare la value agenda, come spiegano Michael Porter e Thomas Lee in un articolo del 2013, The strategy that will fix Health Care, è necessario che vengano implementate una serie di azioni e interventi che rientrano nelle seguenti sei dimensioni:

1. Organizzare Integrated Practice Units (IPUs). Cambiare il modo in cui le prestazioni sanitarie vengono erogate passando da una logica a silos, per specialità, a una in cui al centro si pone il paziente con i suoi bisogni di salute. All’interno di una IPU un team interdisciplinare prende in carico l’intero ciclo di cura della condizione del paziente e delle eventuali complicanze e circostanze a essa correlate.
2. Misurare esiti e costi per ciascun paziente. Misurare e monitorare costantemente il valore (esiti di salute e costi del ciclo di cura) al fine di avere le informazioni necessarie per migliorare continuamente. La mancanza o frammentarietà, anche nei sistemi più evoluti, di queste informazioni sta alla base dell’inefficienza attuale. La scelta degli esiti da misurare deve essere guidata dalla rilevanza per il paziente e dalla condizione clinica (per esempio diabete), non più dal tipo di prestazione (per esempio esame del fondo oculare). Di pari passo, la raccolta dei dati di costo deve seguire la logica dell’intero ciclo di cura e non, come spesso accade, quella del dipartimento o del flusso di spesa.
3. Finanziare l’intero ciclo di cura. Spostare il modello di finanziamento verso sistemi che incentivino, contemporaneamente, a migliorare gli esiti di salute e ridurre i costi. Ne sono alcuni esempi i cosiddetti “bundle payment” del ciclo di cura di una condizione acuta, quelli che coprono un periodo definito di tempo per le condizioni croniche (solitamente annuali) o una strategia preventiva per una determinata tipologia di popolazione.
4. Integrare fisicamente i setting di cura, in modo da evitare frammentazione e duplicazione nell’erogazione. Per fare ciò occorre definire lo scopo dell’integrazione, concentrare i volumi in meno sedi, sceglierne oculatamente la localizzazione e integrare il ciclo di cura tra le diverse sedi.
5. Ampliare l’area di pertinenza. In un sistema orientato alla massimizzazione del valore, la presa in carico non può essere guidata dalla localizzazione geografica del paziente. I centri di alta specializzazione dovranno prendere in carico anche pazienti molto distanti attraverso l’espansione strategica delle IPU eccellenti.
6. Sviluppare una piattaforma informativa, adeguata a supportare i punti precedenti: superare, anche in questo caso, la logica dell’infrastruttura di dipartimento o di servizio e costruire una piattaforma che sia in grado di seguire il paziente lungo l’intero ciclo di cura, facilitando i membri del team interdisciplinare.