La prevenzione nel sistema sanitario
“Prevenire è meglio che curare”: non solo un detto comune, ma un tema molto attuale su cui si concentrano anche le istituzioni in ambito sanità. Qual è il ruolo del medico nella prevenzione e nella promozione della salute? Scopriamolo insieme in questo articolo.
Data di pubblicazione: 21 agosto 2018
I livelli di intervento nella sanità pubblica
In risposta ai profondi cambiamenti globali di tipo socio-sanitari ed economici, uno dei principali obiettivi dei sistemi sanitari è quello di responsabilizzare i cittadini alla cura della propria salute attraverso scelte consapevoli, informate e volte alla prevenzione delle patologie (in particolare di quelle croniche). L’attività dei governi in questa direzione può avvalersi di tre principi che, in un sistema sanitario tradizionale, potevano sembrare controversi, ma che si stanno rivelando estremamente funzionali allo stato attuale delle cose:
- promuovere una informazione sanitaria attendibile, accessibile e comprensibile che permetta a ciascun individuo di possedere gli strumenti necessari a preservare la propria salute nel rispetto dei principi di diversità;
- attuare politiche che preservino la salute degli individui da danni causati da parti terze o da comportamenti irresponsabili (rilevazione cibo adulterato, guida sotto l’effetto di alcol o sostanze stupefacenti, sicurezza sul lavoro ed esposizione al fumo passivo);
- implementare interventi socio-sanitari che includano i soggetti che non possono proteggere efficacemente la propria salute (programmi di vaccinazione, regolamenti sull’aria pulita, fluorizzazione dell’acqua, fortificazione dei micronutrienti del cibo ed eliminazione del piombo nelle vernici e nella benzina).
Per massimizzare l’impatto degli interventi, la salute pubblica funziona a cinque livelli (Figura 1).
- Primo livello (base della piramide): include fattori socioeconomici come reddito, istruzione, accessibilità ai servizi. Sebbene questi fattori non costituiscano di per sé condizioni patologiche, hanno una correlazione diretta con la salute pubblica (ad esempio attraverso la prevenzione delle gravidanze adolescenziali per ridurre il perpetuarsi della povertà).
- Secondo livello: comprende interventi tradizionali di sanità pubblica che cambiano il contesto sanitario di riferimento per il cittadino (ad es. la fornitura di acqua potabile).
- Terzo livello: include gli interventi di prevenzione a lungo termine (come le vaccinazioni, che richiedono interventi spot su periodi annuali da parte del sistema sanitario).
- Quarto livello: prevede interventi clinici che richiedono assistenza quotidiana a lungo termine per la prevenzione, come gli screening per le patologie croniche.
- Quinto livello: comprende i consultori e l’educazione, come strumenti di supporto per indirizzare gli individui a stili di vita sani (ad es. mangiare cibi sani e ad essere fisicamente attivi).
Figura 1 – I cinque livelli della salute pubblica
Ogni livello è importante ed indispensabile in un sistema sanitario funzionale, ma gli interventi alla base della piramide generalmente migliorano la salute di più persone, a un costo unitario inferiore, rispetto a quelle nella parte superiore.
Si può quindi affermare che: più un intervento preventivo si concentra alla base della piramide più è costo-efficace, impattando con migliori risultati su una percentuale maggiore di individui.
I fattori di rischio prevenibili
In Europa, così come tendenzialmente in tutti i paesi occidentali, le malattie prevenibili continuano a generare un insostenibile carico di morbilità e mortalità prematura e, purtroppo, gli interventi sanitari vengono spesso sottoutilizzati. L’alta prevalenza di fattori di rischio prevenibili può avere conseguenze su popolazioni o comunità in termini di insorgenza di patologie. Questi fattori di rischio si accumulano per tutto il corso della vita con un impatto sinergico e sono influenzati da determinanti di carattere economico, sociale, politico, comportamentale e ambientale.
Ad esempio otto fattori di rischio prevenibili sono alla base, da soli di oltre il 75% dei casi di malattia coronarica, la principale causa di morte in tutto il mondo. Si tratta di consumo di alcol, iperglicemia, consumo di tabacco, ipertensione, indice di massa corporea elevato, ipercolesterolemia, ridotta assunzione di frutta e verdura e limitata attività fisica.
La prevenzione come risposta alle sfide socio-economiche e sanitarie
La complessità e la diversità dei fattori legati alla salute pubblica fanno sì che solo un’azione sistemica, attraverso interventi sanitari sostenibili e basati sulle evidenze possa ridurre in maniera significativa gli effetti a medio e lungo termine di comportamenti prevenibili che portano a malattia, morte prematura e disabilità.
Comprendere puntualmente l’impatto dei fattori di rischio sulla popolazione può indirizzare con efficienza le politiche sanitare poste in essere dai governi per migliorare la salute pubblica e conseguentemente la sostenibilità del sistema sanitario.
I sistemi di assistenza sanitaria devono confrontarsi con sfide impellenti in termini di disponibilità di risorse, ulteriormente aggravate dalla recente crisi economica globale, dall’invecchiamento della popolazione e dal picco di incidenza di patologie croniche. Questi aspetti globali si sommano ad una crescente complessità gestionale, ad inefficienze nell’erogazione dei servizi, ad ineguaglianze geografiche dell’assistenza sanitaria, e, in alcuni casi, a frodi e abusi.
Le economie occidentali dipendono in ampia misura da una forza lavoro sana e attiva e risulta fondamentale trovare soluzioni innovative per sviluppare sistemi di assistenza sanitaria sostenibili e costo-efficienti. Senza cambiamenti, i sistemi sanitari di oggi non saranno probabilmente sostenibili a lungo termine.
È quindi di fondamentale importanza che tutte le parti interessate, compresi il governo, l’industria e la società civile, cooperino per sviluppare nuove strategie sanitarie che migliorino la qualità, l’efficienza e assicurino la prosperità economica generale. La prevenzione risulta essere l’approccio che si presta maggiormente a questi obiettivi permettendo di:
- migliorare l’efficienza dell’assistenza sanitaria ai cittadini e ai pazienti;
- incoraggiare l’innovazione nell’assistenza sanitaria sia in ambito gestionale che tecnico;
- migliorare la qualità dell’assistenza sanitaria;
- promuovere una solida infrastruttura e una forza lavoro opportunamente addestrata;
- promuovere la prevenzione delle malattie attraverso stili di vita più sani e più attivi.
Il piano nazionale della prevenzione (PNP) del ministero della salute
A livello nazionale, l’Italia propone un modello sistematico per garantire il raccordo e il coordinamento tra interventi di prevenzione, diagnosi e cura. Il Piano nazionale della prevenzione (PNP) approvato nell’ambito dell’intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome costituisce parte integrante del Piano Sanitario Nazionale ed affronta le tematiche relative alla promozione della salute e alla prevenzione delle malattie, prevedendo che ogni Regione predisponga e approvi un proprio Piano, in base alle peculiarità legate al territorio e alla propria popolazione.
Il coordinamento dell’attuazione del Piano nazionale della prevenzione 2014-2018 è affidato al Ministero della salute, che deve assicurare il necessario raccordo operativo con la Direzione generale della sanità animale e dei farmaci veterinari e con la Direzione generale per la nutrizione, l’igiene e la sicurezza degli alimenti.
Il PNP, di durata quinquennale, delinea un sistema di azioni di promozione della salute e di prevenzione, che accompagnano il cittadino in tutte le fasi della vita, nei luoghi di vita e di lavoro. Tale scelta strategica va ricondotta alla convinzione, suffragata da numerosi elementi della letteratura, che un investimento in interventi di prevenzione, purché basati sull’evidenza scientifica, costituisce una scelta vincente, capace di contribuire a garantire, nel medio e lungo periodo, la sostenibilità del Sistema sanitario nazionale.
I Macro obiettivi del PNP
Nel PNP sono stati individuati 10 macro obiettivi a elevata valenza strategica, perseguibili da tutte le Regioni, attraverso la messa a punto di piani e programmi che, partendo dagli specifici contesti locali, permettano di raggiungere i risultati attesi.
- Ridurre il carico prevenibile ed evitabile di morbosità, mortalità e disabilità delle malattie non trasmissibili.
- Prevenire le conseguenze dei disturbi neurosensoriali.
- Promuovere il benessere mentale in bambini, adolescenti e giovani.
- Prevenire le dipendenze da sostanze e comportamenti con impatto negativo sulla salute individuale.
- Prevenire gli incidenti stradali e ridurre la gravità dei loro esiti.
- Prevenire gli incidenti domestici e i loro esiti.
- Prevenire gli infortuni e le malattie professionali.
- Ridurre le esposizioni ambientali potenzialmente dannose per la salute.
- Ridurre la frequenza di infezioni/malattie infettive prioritarie.
- Attuare il Piano Nazionale Integrato dei Controlli per la prevenzione in sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria.
Oltre a stabilire gli obiettivi, risulta fondamentale avere a disposizione uno strumento strutturato che ne permetta la valutazione. Essa è infatti una componente irrinunciabile del PNP stesso e ha una duplice funzione:
- misurare l’impatto che produce nei processi, negli esiti di salute e nel sistema a livello centrale, regionale e locale;
- garantire la coesione nazionale nel conseguimento degli obiettivi di salute nel rispetto degli equilibri di bilancio. Strumento operativo per questa funzione è l’attività di verifica (certificazione) degli adempimenti dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), di cui il PNP è parte integrante di cui all’Intesa Stato Regioni 23 marzo 2005 e successive.
Sono stati perciò definiti nel Documento di valutazione oltre 130 indicatori che coprono tutti gli obiettivi del PNP, con relativi standard di risultato al 2018, cui le Regioni devono tendere attraverso i Piani Regionali, fissando i corrispondenti standard regionali, al fine di quantificare il contributo al “goal” nazionale, tenendo conto della situazione di partenza e delle proprie peculiarità.
Il ruolo del medico nella prevenzione
La prevenzione è impossibile senza formazione. Rendere gli individui consapevoli del proprio ruolo nella gestione della propria salute è fondamentale per prevenire l’insorgenza di patologie.
Tuttavia l’informazione deve essere gestita da professionisti con un’autorevolezza riconosciuta, proprio come la figura del medico.
Il primo aspetto fondamentale della prevenzione è rappresentato dalla promozione della salute. In tal senso il medico rappresenta una figura chiave.
Negli ultimi anni la promozione della salute è diventata una scienza vera e propria, tesa soprattutto a raggiungere l’uguaglianza della salute nella società attraverso la riduzione delle differenze evidenti nell’attuale stratificazione sociale, offrendo a tutti eguali opportunità e risorse per conseguire il massimo potenziale di salute possibile.
In quest’ottica, il medico può farsi promotore e portavoce della salute, collaborando ad esempio con la propria comunità locale o con le associazioni dei pazienti per organizzare incontri rivolti alla popolazione generale.
Durante una visita, oltre a focalizzare la propria attenzione sul problema di salute per cui il paziente si presenta, è bene avere una visione più ampia del proprio paziente e suggerire ad esempio comportamenti per uno stile di vita sano, un’alimentazione corretta, sottolineando come questi punti contribuiscano a migliorare lo stato di salute generale.
Nel caso del fumo di sigarette, consumo di alcolici o di un’alimentazione incongrua, un periodo critico della vita è sicuramente l’adolescenza, in cui il rischio di iniziare a fumare o bere e di sviluppare dipendenze è strettamente correlato alle esperienze e allo sviluppo educativo dell’individuo. Secondo un’indagine condotta da Health Search nel 2007 l’adolescente frequenta molto lo studio medico (il 72,2% dei giovani ha avuto per lo meno un accesso dal MMG, il 47% ha da uno a tre contatti l’anno, il 24,2% ha da 4 fino ad oltre 10 contatti l’anno). Purtroppo, se i momenti di incontro ci sono, essi attualmente non sono molto efficaci perché sembra che i professionisti non siano sufficientemente attenti a dialogare con i/le propri pazienti adolescenti circa i giusti comportamenti da adottare per mantenersi in salute e al riparo dalle malattie.
Le adolescenti, in particolare, hanno bisogno di comprensione e ascolto da parte del proprio medico curante, di cui apprezzano la competenza anche se sono esitanti nel rivolgersi a lui in quanto persona che rappresenta comunque il mondo degli adulti.
Di fronte alla paziente adolescente è importante ad esempio verificare il comportamento alimentare e l’eventuale presenza di disturbi di questo tipo poiché il controllo del peso comporta una grande influenza sulla salute riproduttiva.
Cruciale poi il compito di fornire informazioni sulla contraccezione e di valutare la conoscenza delle malattie sessualmente trasmesse già negli adolescenti.
Il medico può avere un ruolo importante anche nella promozione della salute nei luoghi di lavoro.
Il medico del lavoro si trova in una posizione privilegiata, visti i ripetuti contatti che ha con i soggetti sottoposti a sorveglianza sanitaria, per contribuire a promuovere ad esempio l’astensione dal fumo e l’uso responsabile di bevande alcoliche, soprattutto da parte di quei soggetti che maggiormente avrebbero bisogno di correggere stili di vita potenzialmente pericolosi per la salute.
Inoltre, il medico competente che effettua visite sui dipendenti di aziende ha la possibilità di individuare soggetti ipertesi, con diabete, con malattie respiratorie sottovalutate, contribuendo quindi ad eseguire uno screening utile alla prevenzione di patologie croniche.
Il medico ha una grande responsabilità non solo nei confronti dei propri pazienti, ma anche della popolazione generale, poiché può fornire consigli su come adottare stili di vita sani e sull’importanza della prevenzione nelle malattie non trasmissibili.
L’autore
Dr. Alessandro Monaco
Professionista nel campo Healthcare – Biomedical research, Regulatory practices, Organizational outcome
Bibliografia
- Frieden TR, The Future of Public Health N Engl J Med 2015; 373:1748-1754 DOI: 10.1056/NEJMsa1511248
- Frieden TR. A framework for public health action: the health impact pyramid. Am J Public Health2010;100:590-595
- WHO, Global health risks report
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- Ministero della Salute, Piano Nazionale della Prevenzione (PNP) http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=4239&area=prevenzione&menu=vuoto
- CDC, The four domani of chronic disease prevention https://www.cdc.gov/chronicdisease/pdf/four-domains-factsheet-2015.pdf
- Il medico di medicina generale e le donne Approccio alla prevenzione di genere. progettoasco.it
- La promozione della salute nei luoghi di lavoro ed il ruolo del medico competente. Dr F. S. Violante, Dr S. Mattioli