Il documento della Conferenza Stato-Regioni del 19.02.2015 elenca i criteri relativi alla presa in carico dei pazienti.

Tali criteri sono riportati in Tabella 1.

Tabella 1 – Criteri inerenti alla presa in carico del paziente

L’ospedale “Morgagni-Pierantoni” di Forlì³ propone un modello sanitario che segue il paziente per tutto il periodo di malattia, con percorsi calibrati sulle sue esigenze.

Particolare attenzione è stata rivolta alla gestione del passaggio del paziente dall’acuto al post-acuto, affinché avvenga nel miglior modo e nel minor tempo, programmando la dimissione pianificata in modo tale da andare incontro ai bisogni clinici, assistenziali, sociali, e di recupero funzionale del “sistema” paziente. Tutto ciò si traduce in un modello sanitario organizzato secondo percorsi specifici (ad esempio percorso senologico, tiroideo, pneumo-oncologico), pensati per garantire la presa in carico globale del paziente: quest’ultimo viene così accompagnato in tutto il suo iter di cura, con una personalizzazione degli interventi sia medici sia infermieristici. I diversi percorsi di cura hanno come denominatore comune la possibilità, per il cittadino, di ricevere, con un solo accesso in ospedale, i pareri di tutti gli specialisti più qualificati nella cura della propria malattia, e uscire sapendo quale sarà il percorso diagnostico, terapeutico e di follow-up da seguire, con l’ulteriore vantaggio di vedersi già fissati i vari esami cui sottoporsi.

Nell’Ospedale Maggiore di Bologna⁴ è stato sviluppato un modello di presa in carico, che coinvolge pressoché tutte le figure professionali: infermieri, chirurghi, familiari e caregiver. Nel reparto di chirurgia e chirurgia d’urgenza (prevalentemente rivolta al trattamento chirurgico delle patologie oncologiche epato-bilio-pancreatiche e di quelle che coinvolgono il tratto digerente, in particolare colon retto e retro-peritoneo) vengono effettuati 150 interventi all’anno e la metà di questi pazienti sarà sottoposto a stomia.

In questa struttura è stato sviluppato un particolare modello di presa in carico del paziente. Dopo un primo colloquio con il medico di riferimento, infatti, il paziente intraprende un percorso assistenziale con lo stomaterapista, che definirà il piano pre-operatorio della stomia. Al paziente vengono proposti diversi presidi per stomia e alla fine si decide per quello che più si adatta al suo corpo.

Il percorso procede anche nel post-intervento con l’educazione del paziente e del caregiver. È importante insegnare fin da subito i principi base per costruire una buona routine nella gestione della stomia. Sarà poi compito dello stomaterapista valutare l’acquisizione da parte del paziente dell’autonomia nella gestione dello stoma.

Muovendosi nel rispetto delle indicazioni fornite dal Piano Nazionale delle Cronicità⁵ e in continuità con gli “Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità”⁶, in Lombardia sono stati approvati nel 2017 i provvedimenti fondamentali del nuovo percorso di presa in carico dei pazienti cronici e fragili.

La delibera del Governo della Domanda⁷ ha inoltre stratificato tutta la popolazione regionale in base alle caratteristiche cliniche e ai consumi delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie, individuando circa 3,5 milioni di persone affette da patologie croniche che impegnano il sistema sanitario e sociosanitario con differenti bisogni di cura e assistenza.

La delibera del Riordino della Rete d’Offerta⁸ ha stabilito i ruoli, le modalità, le risorse e le condizioni per la presa in carico dei pazienti cronici da parte di Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private.

I due provvedimenti descrivono l’intero ciclo del nuovo modello di cura che Regione Lombardia ha disegnato per garantire alle persone in condizione di cronicità cure meglio rispondenti ai bisogni individuali di salute, al fine di semplificare al paziente la gestione della patologia, oltre che in ottica di sostenibilità generale del sistema.

Con successiva delibera n. X/7655 del 28.12.17⁹ sono state inoltre fornite agli Enti sanitari e sociosanitari le indicazioni utili a dare avvio operativo al processo di presa in carico dei pazienti a partire da metà gennaio 2018. In particolare, a partire dal 15 gennaio 2018, i cittadini con patologie croniche assistiti in Lombardia da almeno due anni, sono invitati ad aderire alla nuova opportunità dalla Agenzia di Tutela della Salute territorialmente competente con lettera individuale.

Accettato l’invito, il cittadino sceglie il Gestore che prenderà in carico i suoi bisogni di salute e che con lui sottoscriverà un “Patto di Cura” di validità annuale. Successivamente, in base alle specifiche necessità cliniche, per ogni cittadino viene redatto il “Piano di Assistenza Individuale” (PAI), anch’esso di validità annuale, che contiene tutte le prescrizioni necessarie alla gestione delle patologie croniche da cui è affetto. Da quel momento, il Gestore accompagna il paziente nel percorso di cura, programmando visite, esami ed altre necessità di cura, affiancandolo nell’attuazione dell’intero piano terapeutico.

L’adesione al nuovo percorso comporta diversi vantaggi per il paziente, tra cui:

1. La scelta di un Gestore medico di fiducia. Nel nuovo modello di presa in carico, il cittadino individua il medico al quale affidare la cura della propria patologia cronica, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico. Il medico Gestore garantisce il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura e i vari attori del Sistema Sanitario e Sociosanitario Lombardo (Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Strutture Sanitarie e Sociosanitarie pubbliche e private, Farmacie, Infermieri, ecc.). Nell’organizzazione di visite ed esami, il gestore dispone di una articolata filiera di strutture idonee ad erogare le prestazioni previste dal percorso di cura specifico di ciascun paziente.
2. La possibilità di avere cure personalizzate. Il paziente ufficializza la scelta del proprio medico gestore, dichiarando la sua formale adesione al nuovo percorso di accompagnamento e stringendo un Patto di Cura, di durata annuale non tacitamente rinnovato. In seguito, il medico programma annualmente, insieme al paziente, tutti gli interventi sanitari e  sociosanitari (Piano Assistenziale Individuale) necessari per un miglior controllo della sua patologia, garantendo così cure più appropriate, controlli puntuali e periodici.
3. L’organizzazione di visite ed esami. Il medico scelto dal paziente per l’accompagnamento nel nuovo percorso di presa in carico assicura la prenotazione di visite, esami ed altre attività, in coerenza con i bisogni del paziente e con il suo programma di cura. Il peso della prenotazione dei servizi collegati alla patologia cronica non è più a carico del cittadino.
4. L’accompagnamento nell’intero percorso. Grazie alla presa in carico, il paziente è accompagnato nella gestione di tutti gli adempimenti burocratici collegati alla patologia. Il cittadino in questo modo viene sollevato, lungo l’intero percorso di cura, da stress e preoccupazioni legati alla gestione della propria cronicità.