La presa in carico in ospedale
Come viene organizzata la presa in carico dei pazienti presso le strutture ospedaliere e come evolve il processo gestionale? Quali sono le indicazioni da seguire e come รจ possibile applicarle concretamente nella real-life? In questo articolo, le risposte ai quesiti.
Data di pubblicazione: 25 ottobre 2018
Introduzione
La “presa in carico” del paziente รจ un concetto ampiamente diffuso in alcuni ambiti sanitari, in particolare nell’assistenza sociale, nell’assistenza dei pazienti cronici e fragili, nella riabilitazione, nell’assistenza domiciliare. Costituisce invece unaย metodologia relativamente innovativaย nell’assistenza ospedaliera per pazienti che si presentano conย quadri clinici acuti.
Nel 2015 la Conferenza Stato-Regioni1ย ha approvato iย nuovi requisiti per lโaccreditamento istituzionale dei servizi sanitariย e include molti aspetti fortemente innovativi per il mondo sanitario ed in particolare quello ospedaliero. Tra questi, riveste una particolare rilevanza lโadozione della modalitร di presa in carico nel processo clinico assistenziale.
Alla base di queste decisioni sussiste la necessitร che il paziente, in particolare quello fragile con patologie invalidanti spesso croniche, affronti ilย percorso assistenzialeย alleggerito delle complessitร burocraticheย e che sia il sistema sanitario ad assumere su di sรฉ laย responsabilitร di accompagnare il pazienteย in tutte le fasi del suo percorso.
Nell’ambito della esperienza assistenziale รจ inoltre importante che ilย paziente sia opportunamente informato e coinvolto nelle scelte cliniche; per questo motivo, nei requisiti per l’accreditamento, si fa riferimento anche al concetto diย empowermentย del paziente.
La presa in carico del paziente รจ un concetto relativamente nuovo nell’assistenza ospedaliera dei pazienti che manifestano quadri clinici acuti. Sono disponibili linee guida sostanzialmente derivate dall’esperienza diretta dei centri ed hanno quindi una valenza prettamente organizzativa basata sullo specifico contesto dei centri stessi.
Per rendere efficiente tutto il percorso gestionale del paziente, รจ necessario elaborare indicazioni condivise tra tutti gli stakeholder coinvolti del processo; ogni realtร ospedaliera potrร poi implementare tali indicazioni in funzione delle risorse e della propria organizzazione.
Il punto di partenza del ragionamento รจ rappresentato dalla fase di presa in carico, al fine diย migliorare gli outcome clinici, ottimizzare laย qualitร del servizioย e razionalizzareย lโutilizzo delle risorse.
Nell’ottica di definire un percorso completo e virtuoso, si possono identificare diversi passaggi sequenziali che includono2:
- La valutazione.ย Il paziente viene sottoposto ad una visita medica secondo modalitร standardizzate ed utilizzando scale di valutazione validate, ove necessario; questa fase puรฒ prevedere anche eventuali approfondimenti diagnostici strumentali e/o consulenze specialistiche.
- Definizione degli obiettivi.ย Il medico definisce gli obiettivi da perseguire nella fase assistenziale; gli obiettivi vengono illustrati e discussi con il paziente e per ogni obiettivo viene definito un indicatore che permette di verificare il raggiungimento dello stesso.
- Pianificazione delle attivitร .ย Il medico redige il piano operativo detto Piano Assistenziale Individuale (PAI); il PAI รจ definito temporalmente e prevede verificheย in itinere; il PAI ipotizza anche una data ed una modalitร di dimissione nonchรฉ gli eventuali step assistenziali e amministrativi necessari (es. erogazione di ausili, valutazioni multi-professionali per entrare in strutture intermedie, etc.); il PAI viene illustrato al paziente e discusso con lui.
- Affidamento ad unย case manager.ย Ilย case managerย costituisce il punto di riferimento sia per il paziente che per tutti gli operatori che avranno un ruolo nell’attivitร assistenziale; puรฒ essere un qualsiasi operatore sanitario e possono essere identificate piรน figure per poter assistere tutti i pazienti ricoverati.
- Gestione.ย La gestione rispecchia quanto stabilito nel PAI, al netto di possibili aggiustamenti e rivalutazioniย in itinere; ogni variazione rispetto al PAI inizialmente impostato va motivata, illustrata al paziente e ridiscussa con lui.
- Dimissione.ย Qualora la dimissione comporti lโaffidamento ad un altro servizio, questa va concertata anche attraverso una valutazione congiunta fra servizio dimettente e accettante.
- Controllo di gestione clinico.ย Rappresenta un sistema di raccolta sistematica dei dati che permette valutazioni complessive sull’esito delle prestazioni sanitarie erogate.
Nel processo di presa in carico va posta particolare enfasi sull’identificazione degli obiettiviย e allaย loro formalizzazione,ย passaggio che in passato rimaneva informalmente nelle intenzioni del medico. La formalizzazione in un documento ufficiale degli obiettivi, ed in particolare di quelli terapeutici, sovverte questo meccanismo esplicitando il ragionamento, in modo tale da poterlo condividere con altri (paziente incluso) e costituisce unaย metodologia trasparente per misurare il perseguimento e l’eventuale raggiungimento degli obiettivi stessi.
I criteri per la presa in carico dei pazienti
Il documento della Conferenza Stato-Regioni del 19.02.2015 elenca i criteri relativi alla presa in carico dei pazienti.
Tali criteri sono riportati in Tabella 1.
Tabella 1 – Criteri inerenti alla presa in carico del paziente
Eleggibilitร e presa in carico dei pazienti |
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Formalizzazione di protocolli per l’eleggibilitร dei pazienti |
Presenza di protocolli, linee guida e procedure per la gestione del percorso assistenziali (intra ed extra ospedalieri) |
Definizione delle responsabilitร per la presa in carico/gestione dei pazienti |
Tracciabilitร della presa in carico dei pazienti all’interno della documentazione sanitaria, compreso la riconciliazione |
Gestione del trasferimento delle informazioni relative alla presa in carico all’interno del processo di cura |
Verifica della conoscenza e dell’applicazione dei protocolli e procedure da parte del personale e il loro miglioramento se necessario |
Il monitoraggio e la valutazione |
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Valutazione della qualitร del percorso di assistenza, dalla presa in carico alla dimissione anche tramite audit clinici con identificazione degli interventi di miglioramento e ritorno delle informazioni a tutti gli operatori che hanno partecipato alla implementazione del percorso |
Valutazione del percorso di cura da parte dei pazienti e dei familiari |
Le esperienze di implementazione di processi di presa in carico in real-world cases
L’implementazione di processi di presa in carico del paziente in strutture ospedaliere richiede da una parte la presenza diย strutture altamente tecnologiche, informatizzate e dotate di professionisti specializzatiย che pongano il paziente al centro dell’erogazione del servizio, dallโaltra unaย rete territoriale diffusa e capillare, che possa a favorire la presa in carico decentralizzata del soggetto e lโerogazione delle prestazioni il piรน possibile in prossimitร dell’abitazione del cittadino. Sussistono, infatti, sostanziose differenze tra strutture sanitarie nelle modalitร di presa in carico del paziente derivanti principalmente dalle infrastrutture disponibili e dall’area terapeutica oggetto del processo.
Di seguito si riportano alcune esperienze concrete di come diverse realtร si siano organizzate per ottimizzare il percorso gestionale e assistenziale dei pazienti.
Il trattamento della fase acuta della malattia nell'ospedale โMorgagni-Pierantoniโ di Forlรฌ
Lโospedale โMorgagni-Pierantoniโ di Forlรฌ3ย propone unย modello sanitario che segue il paziente per tutto il periodo di malattia, con percorsi calibrati sulle sue esigenze.
Particolare attenzione รจ stata rivolta alla gestione delย passaggio del paziente dallโacuto al post-acuto, affinchรฉ avvenga nel miglior modo e nel minor tempo, programmando la dimissione pianificata in modo tale da andare incontro ai bisogni clinici, assistenziali, sociali, e di recupero funzionale del โsistemaโ paziente. Tutto ciรฒ si traduce in un modello sanitario organizzato secondo percorsi specifici (ad esempio percorso senologico, tiroideo, pneumo-oncologico), pensati per garantire la presa in carico globale del paziente: questโultimo viene cosรฌ accompagnato in tutto il suo iter di cura, con unaย personalizzazione degli interventi sia medici sia infermieristici. I diversi percorsi di cura hanno come denominatore comune la possibilitร , per il cittadino, di ricevere, con un solo accesso in ospedale, iย pareri di tutti gli specialisti piรน qualificati nella cura della propria malattia, e uscire sapendo quale sarร ilย percorso diagnostico, terapeutico e di follow-up da seguire, con lโulteriore vantaggio di vedersi giร fissati i vari esami cui sottoporsi.
Ospedale Maggiore di Bologna. Stomia: dal disegno pre-operatorio all'educazione del paziente
Nell’Ospedale Maggiore di Bologna4ย รจ stato sviluppato unย modello di presa in carico, che coinvolge pressochรฉ tutte le figure professionali: infermieri, chirurghi, familiari e caregiver. Nel reparto di chirurgia e chirurgia dโurgenza (prevalentemente rivolta al trattamento chirurgico delle patologie oncologiche epato-bilio-pancreatiche e di quelle che coinvolgono il tratto digerente, in particolare colon retto e retro-peritoneo) vengono effettuatiย 150 interventi allโannoย e la metร di questi pazienti sarร sottoposto a stomia.
In questa struttura รจ stato sviluppato un particolare modello di presa in carico del paziente. Dopo unย primo colloquio con il medico di riferimento, infatti, il paziente intraprende un percorso assistenziale con lo stomaterapista, che definirร il piano pre-operatorio della stomia. Al paziente vengono proposti diversiย presidi per stomiaย e alla fine si decide per quello che piรน si adatta al suo corpo.
Il percorso procede anche nelย post-intervento conย lโeducazione del pazienteย e del caregiver. ร importante insegnare fin da subito i principi base per costruire unaย buona routine nella gestione della stomia. Sarร poi compito dello stomaterapista valutare lโacquisizione da parte del paziente dellโautonomia nella gestione dello stoma.
Il nuovo percorso di presa in carico del Paziente Cronico in Lombardia.
Muovendosi nel rispetto delle indicazioni fornite dal Piano Nazionale delle Cronicitร 5ย e in continuitร con gli โIndirizzi regionali per la presa in carico della cronicitร e della fragilitร โ6, in Lombardia sono stati approvati nel 2017 i provvedimenti fondamentali del nuovo percorso diย presa in carico dei pazienti cronici e fragili.
La delibera del Governo della Domanda7ย ha inoltreย stratificato tutta la popolazione regionale in base alle caratteristiche cliniche e ai consumi delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie, individuando circa 3,5 milioni di persone affette da patologie croniche che impegnano il sistema sanitario e sociosanitario con differenti bisogni di cura e assistenza.
La delibera del Riordino della Rete d’Offerta8ย ha stabilito i ruoli, le modalitร , le risorse e le condizioni per la presa in carico dei pazienti cronici da parte di Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private.
I due provvedimenti descrivonoย lโintero ciclo del nuovo modello di cura che Regione Lombardia ha disegnato per garantire alle persone in condizione di cronicitร cure meglio rispondenti ai bisogniย individuali di salute, al fine di semplificare al paziente la gestione della patologia, oltre che in ottica di sostenibilitร generale del sistema.
Con successiva delibera n. X/7655 del 28.12.179ย sono state inoltre fornite agli Enti sanitari e sociosanitari leย indicazioni utili a dare avvio operativo al processo di presa in carico dei pazienti a partire da metร gennaio 2018. In particolare, a partire dal 15 gennaio 2018, i cittadini con patologie croniche assistiti in Lombardia da almeno due anni, sono invitati adย aderire alla nuova opportunitร dalla Agenzia di Tutela della Salute territorialmente competenteย con lettera individuale.
Accettato lโinvito,ย il cittadino sceglie il Gestore che prenderร in carico i suoi bisogni di salute e che con lui sottoscriverร un โPatto di Curaโ di validitร annuale. Successivamente, in base alle specifiche necessitร cliniche, per ogni cittadino viene redatto il โPiano di Assistenza Individualeโ (PAI), anch’esso di validitร annuale, che contiene tutte le prescrizioni necessarie alla gestione delle patologie croniche da cui รจ affetto. Da quel momento, il Gestore accompagna il paziente nel percorso di cura, programmando visite, esami ed altre necessitร di cura, affiancandolo nell’attuazione dellโintero piano terapeutico.
Lโadesione al nuovo percorso comportaย diversi vantaggi per il paziente, tra cui:
- La scelta di un Gestore medico di fiducia.ย Nel nuovo modello di presa in carico, il cittadino individua il medico al quale affidare la cura della propria patologia cronica, lโorganizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico. Ilย medico Gestore garantisce il coordinamento e lโintegrazione tra i differenti livelli di cura e i vari attori del Sistema Sanitario e Sociosanitario Lombardoย (Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Strutture Sanitarie e Sociosanitarie pubbliche e private, Farmacie, Infermieri, ecc.). Nellโorganizzazione di visite ed esami, il gestore dispone di una articolata filiera di strutture idonee ad erogare le prestazioni previste dal percorso di cura specifico di ciascun paziente.
- La possibilitร di avere cure personalizzate.ย Il paziente ufficializza la scelta del proprio medico gestore, dichiarando la sua formale adesione al nuovo percorso di accompagnamento e stringendo un Patto di Cura, di durata annuale non tacitamente rinnovato. In seguito, il medico programma annualmente, insieme al paziente, tutti gli interventi sanitari eย sociosanitari (Piano Assistenziale Individuale) necessari per un miglior controllo della sua patologia, garantendo cosรฌ cure piรน appropriate, controlli puntuali e periodici.
- Lโorganizzazione di visite ed esami.ย Il medico scelto dal paziente per lโaccompagnamento nel nuovo percorso di presa in carico assicura la prenotazione di visite, esami ed altre attivitร , in coerenza con i bisogni del paziente e con il suo programma di cura. Il peso della prenotazione dei servizi collegati alla patologia cronica non รจ piรน a carico del cittadino.
- Lโaccompagnamento nellโintero percorso.ย Grazie alla presa in carico, il paziente รจ accompagnato nella gestione di tutti gli adempimenti burocratici collegati alla patologia. Il cittadino in questo modo viene sollevato, lungo lโintero percorso di cura, da stress e preoccupazioni legati alla gestione della propria cronicitร .
L’autore
Dr. Alessandro Monaco
Professionista nel campo Healthcare โ Biomedical research, Regulatory practices, Organizational outcome
Bibliografia
Data ultimo accesso 04/10/2018
- CONFERENZA STATO-REGIONI DEL 19.02.2015: Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano in materia di adempimenti relativi allโaccreditamento delle strutture sanitarie
- La presa in carico in ospedale: un concetto in via di definizione. Quotidiano Sanitร , 4 Aprile 2018. Paolo Piergentili Uoc Accreditamento, contratti, qualitร , esiti. Aulss 3 Serenissima, Venezia
- http://www.ausl.fo.it
- https://www.ausl.bologna.it
- http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2584_allegato.pdf
- http://www.saluteinternazionale.info/wp-content/uploads/2017/02/Cronicita_Doc_Reg_DGR-4662-del-23-.12.2015.pdf
- http://www.regione.lombardia.it/wps/wcm/connect/f2ec5853-447c-4fc2-b4d4-e36d651ebbfb/delibera+6164_300117.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=f2ec5853-447c-4fc2-b4d4-e36d651ebbfb
- http://www.regione.lombardia.it/wps/wcm/connect/0afb5d25-0081-4af4-90e7-1c627c776b61/DGR+7038_03.08.17.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=0afb5d25-0081-4af4-90e7-1c627c776b61
- http://www.regione.lombardia.it/wps/wcm/connect/712ae197-a680-4888-9143-1669ecf584f8/dgr_7655_28_12_17.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=712ae197-a680-4888-9143-1669ecf584f8