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La presa in carico in ospedale

La presa in carico in ospedale

Come viene organizzata la presa in carico dei pazienti presso le strutture ospedaliere e come evolve il processo gestionale? Quali sono le indicazioni da seguire e come è possibile applicarle concretamente nella real-life? In questo articolo, le risposte ai quesiti.

Data di pubblicazione: 25 ottobre 2018

Introduzione

La “presa in carico” del paziente è un concetto ampiamente diffuso in alcuni ambiti sanitari, in particolare nell’assistenza sociale, nell’assistenza dei pazienti cronici e fragili, nella riabilitazione, nell’assistenza domiciliare. Costituisce invece una metodologia relativamente innovativa nell’assistenza ospedaliera per pazienti che si presentano con quadri clinici acuti.

Nel 2015 la Conferenza Stato-Regioni1 ha approvato i nuovi requisiti per l’accreditamento istituzionale dei servizi sanitari e include molti aspetti fortemente innovativi per il mondo sanitario ed in particolare quello ospedaliero. Tra questi, riveste una particolare rilevanza l’adozione della modalità di presa in carico nel processo clinico assistenziale.

Alla base di queste decisioni sussiste la necessità che il paziente, in particolare quello fragile con patologie invalidanti spesso croniche, affronti il percorso assistenziale alleggerito delle complessità burocratiche e che sia il sistema sanitario ad assumere su di sé la responsabilità di accompagnare il paziente in tutte le fasi del suo percorso.

Nell’ambito della esperienza assistenziale è inoltre importante che il paziente sia opportunamente informato e coinvolto nelle scelte cliniche; per questo motivo, nei requisiti per l’accreditamento, si fa riferimento anche al concetto di empowerment del paziente.

La presa in carico del paziente è un concetto relativamente nuovo nell’assistenza ospedaliera dei pazienti che manifestano quadri clinici acuti. Sono disponibili linee guida sostanzialmente derivate dall’esperienza diretta dei centri ed hanno quindi una valenza prettamente organizzativa basata sullo specifico contesto dei centri stessi.

Per rendere efficiente tutto il percorso gestionale del paziente, è necessario elaborare indicazioni condivise tra tutti gli stakeholder coinvolti del processo; ogni realtà ospedaliera potrà poi implementare tali indicazioni in funzione delle risorse e della propria organizzazione.

Il punto di partenza del ragionamento è rappresentato dalla fase di presa in carico, al fine di migliorare gli outcome clinici, ottimizzare la qualità del servizio e razionalizzare l’utilizzo delle risorse.

Nell’ottica di definire un percorso completo e virtuoso, si possono identificare diversi passaggi sequenziali che includono2:

  • La valutazione. Il paziente viene sottoposto ad una visita medica secondo modalità standardizzate ed utilizzando scale di valutazione validate, ove necessario; questa fase può prevedere anche eventuali approfondimenti diagnostici strumentali e/o consulenze specialistiche.
  • Definizione degli obiettivi. Il medico definisce gli obiettivi da perseguire nella fase assistenziale; gli obiettivi vengono illustrati e discussi con il paziente e per ogni obiettivo viene definito un indicatore che permette di verificare il raggiungimento dello stesso.
  • Pianificazione delle attività. Il medico redige il piano operativo detto Piano Assistenziale Individuale (PAI); il PAI è definito temporalmente e prevede verifiche in itinere; il PAI ipotizza anche una data ed una modalità di dimissione nonché gli eventuali step assistenziali e amministrativi necessari (es. erogazione di ausili, valutazioni multi-professionali per entrare in strutture intermedie, etc.); il PAI viene illustrato al paziente e discusso con lui.
  • Affidamento ad un case manager. Il case manager costituisce il punto di riferimento sia per il paziente che per tutti gli operatori che avranno un ruolo nell’attività assistenziale; può essere un qualsiasi operatore sanitario e possono essere identificate più figure per poter assistere tutti i pazienti ricoverati.
  • Gestione. La gestione rispecchia quanto stabilito nel PAI, al netto di possibili aggiustamenti e rivalutazioni in itinere; ogni variazione rispetto al PAI inizialmente impostato va motivata, illustrata al paziente e ridiscussa con lui.
  • Dimissione. Qualora la dimissione comporti l’affidamento ad un altro servizio, questa va concertata anche attraverso una valutazione congiunta fra servizio dimettente e accettante.
  • Controllo di gestione clinico. Rappresenta un sistema di raccolta sistematica dei dati che permette valutazioni complessive sull’esito delle prestazioni sanitarie erogate.

Nel processo di presa in carico va posta particolare enfasi sull’identificazione degli obiettivi e alla loro formalizzazione, passaggio che in passato rimaneva informalmente nelle intenzioni del medico. La formalizzazione in un documento ufficiale degli obiettivi, ed in particolare di quelli terapeutici, sovverte questo meccanismo esplicitando il ragionamento, in modo tale da poterlo condividere con altri (paziente incluso) e costituisce una metodologia trasparente per misurare il perseguimento e l’eventuale raggiungimento degli obiettivi stessi.

I criteri per la presa in carico dei pazienti

Il documento della Conferenza Stato-Regioni del 19.02.2015 elenca i criteri relativi alla presa in carico dei pazienti.

Tali criteri sono riportati in Tabella 1.

Tabella 1 – Criteri inerenti alla presa in carico del paziente

Eleggibilità e presa in carico dei pazienti
Formalizzazione di protocolli per l’eleggibilità dei pazienti
Presenza di protocolli, linee guida e procedure per la gestione del percorso assistenziali (intra ed extra ospedalieri)
Definizione delle responsabilità per la presa in carico/gestione dei pazienti
Tracciabilità della presa in carico dei pazienti all’interno della documentazione sanitaria, compreso la riconciliazione
Gestione del trasferimento delle informazioni relative alla presa in carico all’interno del processo di cura
Verifica della conoscenza e dell’applicazione dei protocolli e procedure da parte del personale e il loro miglioramento se necessario
Il monitoraggio e la valutazione
Valutazione della qualità del percorso di assistenza, dalla presa in carico alla dimissione anche tramite audit clinici con identificazione degli interventi di miglioramento e ritorno delle informazioni a tutti gli operatori che hanno partecipato alla implementazione del percorso
Valutazione del percorso di cura da parte dei pazienti e dei familiari

 

Le esperienze di implementazione di processi di presa in carico in real-world cases

L’implementazione di processi di presa in carico del paziente in strutture ospedaliere richiede da una parte la presenza di strutture altamente tecnologiche, informatizzate e dotate di professionisti specializzati che pongano il paziente al centro dell’erogazione del servizio, dall’altra una rete territoriale diffusa e capillare, che possa a favorire la presa in carico decentralizzata del soggetto e l’erogazione delle prestazioni il più possibile in prossimità dell’abitazione del cittadino. Sussistono, infatti, sostanziose differenze tra strutture sanitarie nelle modalità di presa in carico del paziente derivanti principalmente dalle infrastrutture disponibili e dall’area terapeutica oggetto del processo.

Di seguito si riportano alcune esperienze concrete di come diverse realtà si siano organizzate per ottimizzare il percorso gestionale e assistenziale dei pazienti.

Il trattamento della fase acuta della malattia nell'ospedale “Morgagni-Pierantoni” di Forlì

L’ospedale “Morgagni-Pierantoni” di Forlì3 propone un modello sanitario che segue il paziente per tutto il periodo di malattia, con percorsi calibrati sulle sue esigenze.

Particolare attenzione è stata rivolta alla gestione del passaggio del paziente dall’acuto al post-acuto, affinché avvenga nel miglior modo e nel minor tempo, programmando la dimissione pianificata in modo tale da andare incontro ai bisogni clinici, assistenziali, sociali, e di recupero funzionale del “sistema” paziente. Tutto ciò si traduce in un modello sanitario organizzato secondo percorsi specifici (ad esempio percorso senologico, tiroideo, pneumo-oncologico), pensati per garantire la presa in carico globale del paziente: quest’ultimo viene così accompagnato in tutto il suo iter di cura, con una personalizzazione degli interventi sia medici sia infermieristici. I diversi percorsi di cura hanno come denominatore comune la possibilità, per il cittadino, di ricevere, con un solo accesso in ospedale, i pareri di tutti gli specialisti più qualificati nella cura della propria malattia, e uscire sapendo quale sarà il percorso diagnostico, terapeutico e di follow-up da seguire, con l’ulteriore vantaggio di vedersi già fissati i vari esami cui sottoporsi.

Ospedale Maggiore di Bologna. Stomia: dal disegno pre-operatorio all'educazione del paziente

Nell’Ospedale Maggiore di Bologna4 è stato sviluppato un modello di presa in carico, che coinvolge pressoché tutte le figure professionali: infermieri, chirurghi, familiari e caregiver. Nel reparto di chirurgia e chirurgia d’urgenza (prevalentemente rivolta al trattamento chirurgico delle patologie oncologiche epato-bilio-pancreatiche e di quelle che coinvolgono il tratto digerente, in particolare colon retto e retro-peritoneo) vengono effettuati 150 interventi all’anno e la metà di questi pazienti sarà sottoposto a stomia.

In questa struttura è stato sviluppato un particolare modello di presa in carico del paziente. Dopo un primo colloquio con il medico di riferimento, infatti, il paziente intraprende un percorso assistenziale con lo stomaterapista, che definirà il piano pre-operatorio della stomia. Al paziente vengono proposti diversi presidi per stomia e alla fine si decide per quello che più si adatta al suo corpo.

Il percorso procede anche nel post-intervento con l’educazione del paziente e del caregiver. È importante insegnare fin da subito i principi base per costruire una buona routine nella gestione della stomia. Sarà poi compito dello stomaterapista valutare l’acquisizione da parte del paziente dell’autonomia nella gestione dello stoma.

Il nuovo percorso di presa in carico del Paziente Cronico in Lombardia.

Muovendosi nel rispetto delle indicazioni fornite dal Piano Nazionale delle Cronicità5 e in continuità con gli “Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità”6, in Lombardia sono stati approvati nel 2017 i provvedimenti fondamentali del nuovo percorso di presa in carico dei pazienti cronici e fragili.

La delibera del Governo della Domanda7 ha inoltre stratificato tutta la popolazione regionale in base alle caratteristiche cliniche e ai consumi delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie, individuando circa 3,5 milioni di persone affette da patologie croniche che impegnano il sistema sanitario e sociosanitario con differenti bisogni di cura e assistenza.

La delibera del Riordino della Rete d’Offerta8 ha stabilito i ruoli, le modalità, le risorse e le condizioni per la presa in carico dei pazienti cronici da parte di Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta e strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private.

I due provvedimenti descrivono l’intero ciclo del nuovo modello di cura che Regione Lombardia ha disegnato per garantire alle persone in condizione di cronicità cure meglio rispondenti ai bisogni individuali di salute, al fine di semplificare al paziente la gestione della patologia, oltre che in ottica di sostenibilità generale del sistema.

Con successiva delibera n. X/7655 del 28.12.179 sono state inoltre fornite agli Enti sanitari e sociosanitari le indicazioni utili a dare avvio operativo al processo di presa in carico dei pazienti a partire da metà gennaio 2018. In particolare, a partire dal 15 gennaio 2018, i cittadini con patologie croniche assistiti in Lombardia da almeno due anni, sono invitati ad aderire alla nuova opportunità dalla Agenzia di Tutela della Salute territorialmente competente con lettera individuale.

Accettato l’invito, il cittadino sceglie il Gestore che prenderà in carico i suoi bisogni di salute e che con lui sottoscriverà un “Patto di Cura” di validità annuale. Successivamente, in base alle specifiche necessità cliniche, per ogni cittadino viene redatto il “Piano di Assistenza Individuale” (PAI), anch’esso di validità annuale, che contiene tutte le prescrizioni necessarie alla gestione delle patologie croniche da cui è affetto. Da quel momento, il Gestore accompagna il paziente nel percorso di cura, programmando visite, esami ed altre necessità di cura, affiancandolo nell’attuazione dell’intero piano terapeutico.

L’adesione al nuovo percorso comporta diversi vantaggi per il paziente, tra cui:

  1. La scelta di un Gestore medico di fiducia. Nel nuovo modello di presa in carico, il cittadino individua il medico al quale affidare la cura della propria patologia cronica, l’organizzazione e la gestione del relativo percorso terapeutico. Il medico Gestore garantisce il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura e i vari attori del Sistema Sanitario e Sociosanitario Lombardo (Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta, Medici Specialisti, Strutture Sanitarie e Sociosanitarie pubbliche e private, Farmacie, Infermieri, ecc.). Nell’organizzazione di visite ed esami, il gestore dispone di una articolata filiera di strutture idonee ad erogare le prestazioni previste dal percorso di cura specifico di ciascun paziente.
  2. La possibilità di avere cure personalizzate. Il paziente ufficializza la scelta del proprio medico gestore, dichiarando la sua formale adesione al nuovo percorso di accompagnamento e stringendo un Patto di Cura, di durata annuale non tacitamente rinnovato. In seguito, il medico programma annualmente, insieme al paziente, tutti gli interventi sanitari e  sociosanitari (Piano Assistenziale Individuale) necessari per un miglior controllo della sua patologia, garantendo così cure più appropriate, controlli puntuali e periodici.
  3. L’organizzazione di visite ed esami. Il medico scelto dal paziente per l’accompagnamento nel nuovo percorso di presa in carico assicura la prenotazione di visite, esami ed altre attività, in coerenza con i bisogni del paziente e con il suo programma di cura. Il peso della prenotazione dei servizi collegati alla patologia cronica non è più a carico del cittadino.
  4. L’accompagnamento nell’intero percorso. Grazie alla presa in carico, il paziente è accompagnato nella gestione di tutti gli adempimenti burocratici collegati alla patologia. Il cittadino in questo modo viene sollevato, lungo l’intero percorso di cura, da stress e preoccupazioni legati alla gestione della propria cronicità.

L’autore

Dr. Alessandro Monaco

Professionista nel campo Healthcare – Biomedical research, Regulatory practices, Organizational outcome

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