Una delle cause più frequenti di inerzia è la mancanza di propensione a prendere decisioni, che può dipendere dal riconoscimento effettivo delle competenze proprie della professione medica, dal contesto sociale, dalle norme e dalla disponibilità di tempo.

Anche la formazione ha un ruolo fondamentale, in quanto le università sono in grado di fornire un’enorme quantità di nozioni teoriche, senza tuttavia dedicare spazio all’insegnamento delle cosiddette competenze extra cliniche come il saper prendere decisioni.

Il timore di critiche, l’atteggiamento difensivo (che apre inevitabilmente le porte alla “medicina difensiva”) e ambiti d’azione delle discipline non ben definiti sono anch’essi responsabili di inerzia terapeutica.

La continua produzione e diffusione di conoscenze e la costante mutevolezza delle norme prescrittive rendono ormai indispensabile un supporto informatico aggiornato. Supporto ancor più necessario in caso di comorbilità e assunzione di un numero elevato di farmaci, oltre ad interazioni e nuove formulazioni farmacologiche che richiedono un costante aggiornamento.

È un fattore da prendere in considerazione quando si tratta di discipline mediche che riguardano un ampio campo di patologie come la medicina interna e la medicina generale. Dedicare il giusto tempo ad ogni singolo paziente, ricordarsi la specifica storia clinica e personale, inquadrare velocemente il percorso di cura passato e attuale, è molto difficile quando si visitano quotidianamente molti pazienti con patologie ed esigenze differenti.

È un processo stressogeno che interessa, in varia misura, gli operatori sanitari che sono impegnati quotidianamente e ripetutamente in attività che implicano le relazioni interpersonali. Un disagio psicofisico che può essere responsabile della delega delle proprie attività, innescando una spirale di consulenze a discapito della gestione ottimale dei pazienti.

Il profilo del paziente e la qualità del rapporto che ha con il suo medico possono essere causa di inerzia. La decisione di non prescrivere nuove terapie potrebbe essere dovuta alla percezione (talvolta erronea) di una dubbia accettazione, se non addirittura di un rifiuto da parte del paziente. Spesso i pazienti manifestano la volontà di accettare nuove terapie solo dopo aver sentito un secondo parere (second opinion).

Il numero di farmaci assunti dal paziente, specie se anziano o con deficit cognitivi, è un fattore che incide sul processo decisionale e può spingere il medico a rinunciare all’introduzione di nuove terapie.

Età, patologia, condizioni familiari e profilo cognitivo del paziente possono spingere il medico a considerare poco rilevante l’introduzione di nuovi farmaci. Se talvolta la decisione può rivelarsi corretta, in altri casi può risultare errata e condizionare in maniera negativa la qualità di vita del paziente e il conseguente raggiungimento degli obiettivi terapeutici.

Analizzando i numeri a disposizione, ci rendiamo subito conto che l’inerzia terapeutica rappresenta un punto cruciale nella gestione del paziente con diabete. Secondo i più recenti dati internazionali, confermati anche dall’esperienza italiana, il fenomeno (ovvero la mancata intensificazione di una terapia nonostante una risposta non adeguata, cioè il mancato raggiungimento del target terapeutico) riguarda quasi il 50% dei pazienti. Tra l’altro, secondo i dati dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) soltanto il 50% dei pazienti raggiunge il target sia nei 2 anni precedenti sia nei 2 anni successivi alla modifica della terapia.

Una realtà ben fotografata dallo studio PANORAMA, condotto su 5817 pazienti con diabete di tipo 2 in nove paesi europei, che ha messo a confronto i valori target di emoglobina glicata (HbA_1c) dei singoli individui e quelli effettivamente rilevati dai medici, indagando le ragioni per cui le scelte dei curanti spesso si distanzino dalle linee guida. In base ai dati emersi relativi alla coorte francese (n=759), in due terzi dei casi, il controllo glicemico non è risultato ottimale (il 66,0% non ha raggiunto il target di HbA_1c ≤6.5%; il 42,3% non ha raggiunto il target di HbA_1c ≥7.0%).

Più recenti sono i risultati relativi alla coorte greca (n=375), che nel 32,9% dei casi non ha raggiunto il target di HbA_1c ≤7.0%; alla coorte spagnola (n=751), che nel 39,7% dei casi non ha raggiunto il target di HbA_1c ≤7.0%; mentre i dati complessivi europei indicano che il 37,4% dei pazienti arruolati non raggiunge il target glicemico.

Grazie a questi studi, peraltro, le cause di inerzia terapeutica appaiono decisamente più complesse del previsto: le più frequenti sono:

• la scarsa adesione del paziente agli stili di vita raccomandati;
• l’inefficacia del trattamento in corso;
• un automonitoraggio carente da parte del paziente;
• una scarsa propensione dei medici ad intensificare il trattamento.

Lo studio PANORAMA apre inoltre un’importante strada di riflessione sulla gestione del diabete di tipo 2 e permette di identificare 2 problemi principali.

1. Il primo problema è che, per ottenere l’efficacia clinica, non sono sufficienti corrette diagnosi e terapia, ma bisogna accompagnare il paziente verso le necessarie modificazioni dello stile di vita. Questo è un passaggio molto sfidante per il medico.
2. Il secondo problema è che, a fronte di armi farmacologiche e tecnologie sempre più sviluppate, ci si scontra con la scarsa adesione alla terapia sul lungo periodo.

Da sottolineare che per aumentare l’efficacia terapeutica, più che incrementare i dosaggi dei farmaci, bisognerebbe ricorrere a percorsi di pedagogia dell’adulto, che informino correttamente sugli strumenti per la gestione consapevole della malattia.

Per contrastare il fenomeno dell’inerzia terapeutica, i soci dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) hanno ora a disposizione una specifica APP che, dopo aver analizzato le cartelle cliniche informatizzate del diabetologo, va alla ricerca dei pazienti non “in regola” su alcuni specifici parametri: emoglobina glicata (HbA1c) ≥7.0%, indice di massa corporea (BMI) oltre 27 kg/m² (che esprime una condizione di sovrappeso od obesità) e pressione arteriosa sistolica di 140 mmHg. L’obiettivo è far sì che gli specialisti utilizzino l’applicazione per individuare e valutare i soggetti che hanno bisogno di un’intensificazione o di un miglioramento della cura.

Secondo il Dr Domenico Mannino, presidente AMD, una fascia consistente di pazienti con diabete (oltre il 50%) non raggiunge un buon compenso glicemico. Dati simili, se non peggiori, riguardano il peso corporeo e il controllo della pressione arteriosa, altri due rilevanti fattori indipendenti di rischio cardiovascolare. C’è anche un notevole ritardo nell’intensificazione terapeutica in presenza di valori elevati di emoglobina glicata: al momento dell’aggiunta di un nuovo farmaco, i pazienti presentano valori di HbA_1c largamente al di sopra dell’8.0%, e molti di essi mostrano tali valori già da 2 anni o più. Continuano, inoltre, ad essere utilizzati soprattutto farmaci ipoglicemizzanti tradizionali, i cui possibili effetti collaterali rendono la compliance del paziente più difficile. Proprio per porre rimedio a questa situazione AMD ha quindi sviluppato e messo a disposizione dei clinici l’applicazione che, applicata alla cartella clinica informatizzata, attiva un sistema di ricerca automatica in grado di identificare i pazienti con insoddisfacente controllo metabolico, al fine di ridurre l’inerzia terapeutica e migliorare l’appropriatezza prescrittiva.