I percorsi diagnostico terapeutici assistenziali
Data di pubblicazione: 29 gennaio 2018
Cosa sono, come vengono costruiti, l’applicabilità e il valore.
I Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA) sono processi attraverso cui viene erogato il mandato istituzionale delle Aziende Sanitarie Locali (ASL); essi rappresentano una strategia di integrazione ed efficientamento delle risorse sanitarie e dal momento che sono integrati nei processi aziendali, il loro monitoraggio può essere espletato attraverso gli strumenti di governo pre-strutturati dell’Azienda.
I PDTA sono finalizzati all’erogazione di una assistenza sanitaria centrata sul paziente che parte dal momento della diagnosi fino al follow up sul territorio del paziente cronico.
Sono caratterizzati da una presa in carico contestualizzata rispetto alle strutture ed alle risorse disponibili e sono disegnati in maniera aderente alle linee guida scientifiche nazionali ed internazionali.
In sintesi, il PDTA:
- ha un oggetto unitario coincidente con una condizione di salute del cittadino o un problema di salute del malato;
- è la sommatoria di processi eterogenei sanitari e assistenziali (prevenzione, diagnosi, trattamento, follow up) di natura differente sotto il profilo professionale, organizzativo, logistico, ecc;
- propone una specifica sequenza spaziale e temporale di attività e comportamenti, condivisa con la comunità di professionisti (direttori delle aziende sanitarie, policy makers) e pazienti; tali azioni saranno svolte nei diversi contesti aziendali;
- viene valutato, nella sua interezza o in specifici sottoprocessi (ad esempio, la diagnosi), rispetto ai risultati di efficacia (ai traguardi sanitari finali o intermedi che consegue), di efficienza delle interfacce operative per la presa in carico attiva e equa (possibilità di intercettare l’intera popolazione di cittadini o pazienti interessati dal medesimo bisogno di tutela della salute).1
L’approccio gestionale applicato all’implementazione dei PDTA riflette la necessità di coordinare l’intera rete dei servizi coinvolta nella presa in carico dei pazienti affetti da una specifica patologia, sviluppando un continuum assistenziale che non solo espliciti gli schemi terapeutici relativi a una determinata condizione, ma ottimizzi le relazioni tra istituzioni, professionisti e pazienti anche da un punto di vista logistico (ad esempio in termini di vicinanza fisica per minimizzare gli spostamenti del paziente, garantendo comunque standard di cura adeguati).
La gestione dei processi, praticata relativamente ai PDTA, tocca alcuni fenomeni tipici delle aziende sanitarie ed i meccanismi operativi aziendali sono spesso plasmati sulle strutture organizzative (ad esempio, il budget per l’Unità Operativa di Medicina di Laboratorio, la reportistica del Dipartimento di Neuroscienze). Occorre intervenire sulla loro configurazione per gestire i PDTA, che sono processi che attraversano più strutture organizzative e spesso superano i confini aziendali. Tra i vari meccanismi operativi, il sistema informativo aziendale è certamente volto all’implementazione di logiche di processo:2
- la progettazione e ancor di più l’implementazione di un PDTA mette in luce la corresponsabilità tra i diversi professionisti e l’interdipendenza tra strutture organizzative nelle performance di presa in carico del malato; così come vi è un condizionamento della fase terapeutica in ragione della diagnosi, vi è una relazione di influenza tra le scelte adottate dai professionisti coinvolti in tali attività e tra le modalità di funzionamento delle strutture organizzative in cui tali fasi si svolgono;
- l’arricchimento delle tecnostrutture aziendali delle competenze necessarie per la gestione dei PDTA. Si tratta, ad esempio, di saperi e abilità da dispiegare nella relazione con i clinici, fondamentale per tracciarne i contenuti, nell’interrogazione dei database aziendali per identificare il consumo di prestazioni tipiche della coorte oggetto di studio, nell’analisi statistica dei database di PDTA.1
La progettazione di un PDTA
Nell’ottica di sviluppo dei diversi PDTA, un elemento riguarda la centralità della figura del paziente nella costruzione del percorso. L’implementazione di un PDTA richiede un’attenta valutazione di almeno tre parametri fondamentali per delineare un processo costo-efficace ottimizzato nella contingenza delle disomogeneità degli assetti organizzativi delle Aziende:
- il quadro clinico oggetto del PDTA;
- le condizioni socio-economiche della popolazione nell’area di riferimento;
- le strutture coinvolte nella presa in carico del paziente (che sono caratterizzate da ruoli istituzionali, da servizi, da orientamenti, vocazioni e risorse diverse).
L’implementazione di un PDTA si basa anche sul concetto di ciclo PDCA:
- PLAN: pianificazione;
- DO: applicazione in via sperimentale di quanto pianificato;
- CHECK: controllo dei risultati e verifica della compatibilità con quanto pianificato;
- ACT: implementazione delle soluzioni che hanno superato le verifiche.
Si tratta di un approccio focalizzato al miglioramento continuo del processo come parte integrante della gestione della qualità, che può essere diviso nelle quattro fasi seguenti.
1. L’analisi del PDTA
Questa fase prevede la ricognizione delle modalità di presa in carico di una determinata condizione attraverso una valutazione quali-quantitativa delle attuali modalità di presa in carico all’interno delle strutture organizzative di una o più aziende. L’analisi è compiuta attraverso i sistemi operativi aziendali: vengono elaborati algoritmi specifici sia per identificare la coorte dei pazienti in carico sia per associare ad essa il consumo delle prestazioni tipiche delle fasi di diagnosi, terapia e follow up.
Le informazioni raccolte vengono rappresentate in una matrice che identifica:
- i luoghi organizzativi;
- le attività erogate al loro interno;
- il loro contributo ai cosiddetti “traguardi intermedi di salute”.
L’output di tale analisi è la cosiddetta “mappa degli episodi”, una matrice elaborata mediante linguaggio dei diagrammi di flusso e che esplicita le relazioni di interdipendenza tra strutture di offerta e attività nella presa in carico del paziente.3
Le indagini di natura quantitativa sono retrospettive e hanno lo scopo di:
- intercettare la popolazione portatrice del bisogno di salute;
- rilevare i consumi di prestazioni erogate nel passato.
2. La riprogettazione
L’analisi dello stato dell’arte di un determinato percorso di cura permette l’identificazione di inefficienze, disomogeneità e disservizi che spesso richiedono interventi di natura professionale, organizzativa o economica. E’ pertanto fondamentale in questa fase individuare degli standard di riferimento (benchmark) con cui confrontare lo stato attuale delle cose.
Il risultato di questa fase è rappresentato dal documento, condiviso all’interno della comunità dei professionisti, del personale dell’assistenza, della direzione dell’azienda/e e dalle principali associazioni di rappresentanza del malato, che declina gli oggetti di cambiamento che il nuovo PDTA propone indicando i soggetti sui quali essi ricadono.1
La riprogettazione del PDTA restituisce informazioni in merito a quali sono le aree di cambiamento e in capo a quali soggetti/strutture organizzative viene riconosciuta la responsabilità dei risultati attesi.
3. La gestione del cambiamento (change management)
Questa fase prevede la ricognizione delle modalità di presa in carico di una determinata condizione attraverso una valutazione quali-quantitativa delle attuali modalità di presa in carico all’interno delle strutture organizzative di una o più aziende. L’analisi è compiuta attraverso i sistemi operativi aziendali: vengono elaborati algoritmi specifici sia per identificare la coorte dei pazienti in carico sia per associare ad essa il consumo delle prestazioni tipiche delle fasi di diagnosi, terapia e follow up.
Le informazioni raccolte vengono rappresentate in una matrice che identifica:
- i luoghi organizzativi;
- le attività erogate al loro interno;
- il loro contributo ai cosiddetti “traguardi intermedi di salute”.
L’output di tale analisi è la cosiddetta “mappa degli episodi”, una matrice elaborata mediante linguaggio dei diagrammi di flusso e che esplicita le relazioni di interdipendenza tra strutture di offerta e attività nella presa in carico del paziente.3
Le indagini di natura quantitativa sono retrospettive e hanno lo scopo di:
- intercettare la popolazione portatrice del bisogno di salute;
- rilevare i consumi di prestazioni erogate nel passato.
4. Il monitoraggio
Nella fase di monitoraggio vengono valutati gli esiti complessivamente raggiunti dalle strutture coinvolte nell’implementazione del PDTA. Gli strumenti adottati per il monitoraggio devono essere validati e quanto più possibile integrati nelle attività e nella pratica quotidiana dell’azienda, in modo da avere un impatto quanto meno invasivo possibile sulle risorse della stessa.
Il PDTA svolge quindi la funzione di integrare il coordinamento tra operatori del sistema sanitario dislocati sul territorio (per esempio l’ospedale, il MMG etc.), riducendo la variabilità clinica, nonché facilitando l’analisi e la valutazione delle prestazioni erogate attraverso specifici indicatori. All’interno del PDTA il valore economico è stato standardizzato rispetto ad alcuni criteri di valorizzazione, ad esempio l’utilizzo delle tariffe nazionali, e il mix di prestazioni associate a ciascun PDTA è dato dal valore mediano di consumi assorbito da una specifica coorte di malati.5,6 Questa scelta è motivata dal fatto che tale informazione rileva la performance di consumo più diffusa tra la popolazione osservata, rappresentando, quindi, uno standard implicito praticato.7
L’autore
Dr. Alessandro Monaco
Professionista nel campo Healthcare – Biomedical research, Regulatory practices, Organizational outcome
Bibliografia
- PDTA standard per le patologie croniche – CERGAS/FIASO 2014
- Orsini L. Percorsi Diagnostico Terapeutici e Assistenziali PDTA http://lnx.asl2abruzzo.it/formazione/attachments/article/288/PDTAOK-PACCHETTO%20+ALLEGATI.pdf (Data ultimo accesso 22 novembre 2017)
- Tozzi V.D. et al., PDTA standard per le patologie croniche. Egea 2002
- BruschiC. e Patti G. http://www.soluzionidimpresa.it/modelli-gestionali-in-sanita-in-tempi-di-spending-review-percorso-diagnostico-terapeutico-assistenziale-pdta-e-nuovi-modelli-di-gestione-del-paziente-33/ (Data ultimo accesso 22 novembre 2017)
- Noto G., Raschetti R., Maggini M., Gestione integrata e percorsi assistenziali. Progetto IGEA, Il Pensiero Scientifico Editore, 2011
- Noto G., Raschetti R., Maggini M., cit.; Guizzardi M., Noto G., Linee Guida sulla riorganizzazione dell’attività territoriale PTA – Cure Primarie _ Gestione Integrata – Day Service territoriale
- Bianciardi C. et al, Lean thinking in Sanità: da scelta strategica a modello operativo. Esculapio Editore-2014
