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Tutela in caso di malattia o infortunio

Tutela in caso di malattia o infortunio

Articolo tratto da Folia Medica, supplemento a Mediforum n. 2 Anno IX, Motus Maior Editore

Data di pubblicazione: 12 settembre 2018

Il MMG pur essendo libero professionista ha una tutela in caso di malattia o infortunio. Cosa deve fare? Quando e a chi fare la domanda?

1. È coperto da tutela assistenziale il MMG che si ammala o subisce un infortunio?

In base ad accordo contrattuale per i primi 30 giorni di malattia o infortunio che comportino l’impossibilità all’attività professionale il MMG è coperto da una polizza assicurativa stipulata con una società assicurativa; dal 31esimo giorno è coperto direttamente dall’ENPAM, mediante corresponsione di una indennità giornaliera.

2. La copertura dei primi trenta giorni prevede delle franchigie?

Per i primi 5 giorni è prevista una franchigia per malattia nel caso in cui questa non abbia comportato ricovero in istituto di cura o ricovero in day hospital senza intervento chirurgico. In caso di nuova richiesta per malattie senza ricovero è prevista una franchigia di 15 giorni successivamente alla chiusura di un precedente periodo di malattia o infortunio per il quale sia stato richiesto un rimborso.

3. In che cosa consiste la copertura assicurativa?

Per il MMG che si trova in una condizione di inabilità assoluta e temporanea a causa di un infortunio o di una malattia è prevista una prestazione economica a ristoro delle spese sostenute per la sostituzione dell’attività professionale convenzionata. L’indennità giornaliera è calcolata nella misura pari a 1/90 delle competenze contrattuali previste all’art. 59 lett. A co. 1 (quota capitaria), calcolate nella misura del 70% e – secondo quanto previsto dall’ACN all’allegato C (comma 1 e 3) – percepite dal Medico nei tre mesi precedenti quello in cui si è verificato l’evento. Ricordiamo che l’allegato C – in funzione della maggior o minore morbilità legata alle stagioni – prevede un 20% in più nei mesi di dicembre, gennaio, febbraio e marzo, un 20% in meno nei mesi di giugno, luglio, agosto e settembre.

4. Come si attiva la tutela assicurativa?

Dal 1° gennaio 2018 i primi 30 giorni di inabilità per infortunio o malattia sono coperti dalla compagnia Cattolica in coassicurazione con Groupama. Pertanto, i sinistri che si verificano a partire dal 1° gennaio 2018 debbono essere denunciati tramite:

Inoltre per qualsiasi informazione si può chiamare il numero verde gratuito dall’Italia e dall’estero: 800 50 48 50 – 800 688 317. Il call center è attivo dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 13.00 e dalle 14.00 alle 17.30 (esclusi festivi e prefestivi). Tutti i documenti relativi alla polizza si possono scaricare da: www.polizza30giornimedici.it. La comunicazione va inviata entro il 10° giorno.

5. Quale documentazione va allegata alla domanda?

Alla domanda va allegato il certificato del Medico curante con diagnosi e prognosi e fotocopia della carta di identità e del codice fiscale. In caso di grave traumatismo va inviata dichiarazione del Medico o della struttura di ricovero che attesti lo stato clinico con relativa documentazione radiologica. Va inoltre comunicato il luogo di reperibilità durante il periodo di malattia.

6. Quale documentazione va inoltrata a chiusura della malattia o del sinistro?

La chiusura della pratica richiede la consegna della documentazione completa richiesta:

  • certificato medico – con diagnosi e prognosi – o dichiarazione di ricovero in istituto di cura, in day surgery o in day hospital, con data di ingresso e di dimissione (con diritto da parte della Società di richiesta della copia completa della cartella clinica);
  • dichiarazione rilasciata dalla Asl/Ats, al termine della malattia o passati i primi trenta giorni dall’inizio della stessa, che attesti il periodo dell’avvenuta sostituzione per malattia con altro/i sanitario/i;
  • certificazione medica e dichiarazione rilasciata dalla Asl/Ats, che attesti l’avvenuta sostituzione per un periodo continuativo di almeno 30 giorni, in caso di assenza per grave traumatismo;
  • fotocopia, con diritto della Società di richiesta di esibizione degli originali, delle distinte dei pagamenti effettuati dalla Asl/Ats all’Assicurato nei tre mesi antecedenti la malattia;
  • fattura in originale, ricevuta fiscalmente valida o qualsiasi altro documento fiscalmente valido atto a dimostrare l’avvenuto pagamento della prestazione e rilasciata dal Medico sostituto, quietanzata per avvenuto pagamento, che riporti la descrizione del servizio reso (sostituzione) e del periodo durante il quale il servizio stesso è stato effettuato;
  • certificato di avvenuta guarigione con relativa data di ripresa dal lavoro o di continuazione oltre il trentesimo giorno, con o senza eventuali postumi;
  • autocertificazione attestante che svolga/non svolga altri incarichi in Convenzione (art. 17 comma 4 A.C.N.), con diritto da parte della Società di richiesta di certificazione rilasciata dalla Asl/Ats;
  • codice IBAN.

7. Esistono casi in cui l’indennizzo non viene corrisposto?

Non è prevista l’indennità nella maternità (periodo di 5 mesi dell’astensione obbligatoria), nell’interruzione volontaria di gravidanza, nelle cure termali, nell’alcolismo, nella tossicodipendenza, nell’infermità mentale, ecc.

8. C'è una copertura per malattie oltre il 31esimo giorno?

Oltre i 30 giorni di malattia la normativa dell’ENPAM prevede l’erogazione dell’indennità di malattia.

9. Quale la durata massima di copertura?

L’ENPAM eroga una prestazione economica dal 31° giorno dall’insorgenza dello stato di inabilità fino al massimo di 24 mesi  dell’ambito di un periodo complessivo di quattro anni.

10. Come si attiva la copertura ENPAM?

La procedura per ottenere l’indennità prevede l’invio all’ENPAM del modulo di domanda di prestazione per l’invalidità temporanea. Il modulo è reperibile presso la sede dell’Ordine dei Medici che funziona da ufficio ENPAM; la firma sul modulo deve essere autenticata presso lo stesso ufficio. Il modulo è anche scaricabile dal sito dell’ENPAM e va spedito allegando copia di un documento di riconoscimento.

11. Quale documentazione va presentata?

Con la domanda vanno presentati i seguenti documenti:

  • copia autenticata delle distinte dei pagamenti mensili effettuati dalla Regione al Medico per la sua attività convenzionata nei tre mesi antecedenti il periodo di malattia;
  • dichiarazione dell’Asl/Ats attestante le date di sospensione e ripresa dell’attività convenzionata di Medicina Generale;
  • certificato medico attestante la natura della malattia e la data di inizio e di termine dell’inabilità lavorativa.

12. Come viene calcolata l’indennità dall’ENPAM?

L’indennità giornaliera erogata dall’ENPAM viene calcolata sulla base dei compensi assoggettati alla contribuzione ENPAM, percepiti mediamente nei tre mesi che precedono il mese nel quale si è verificata la malattia, nella misura di 1/30 del 62,50% del compenso medio mensile degli ultimi tre mesi.

L’autore

Dr. Fabrizio Bellini Lucini

Dottore Commercialista
Revisore dei Conti
Revisore di Enti Locali
Già Revisore di Aziende Sanitarie
Esperto in fiscalità delle Professioni Sanitarie
Docente della Scuola di formazione in Medicina Generale della Regione Lombardia

Dr. Ugo Tamborini

Medico di Medicina Generale
Specialista in Reumatologia
Consigliere Regionale SNAMI Lombardia dal 2004
Consigliere dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano nei trienni 2006–2008 e 2009–2011
Consigliere Segretario dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano dal 1 gennaio 2012
Referente di numerose Commissioni ordinistiche quali la Commissione Pubblicità, la Commissione per le Medicine non Convenzionali,

Prof. Marco Perelli Ercolini

Specialista in Chirurgia generale, Chirurgia plastica ricostruttiva, Chirurgia dell’infanzia
Già membro del Consiglio di Amministrazione dell’ENPAM
Socio fondatore della SNAMID
Vice presidente vicario della Feder.S.P.eV.

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