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Position statement sull’uso di farmaci da parte della donna che allatta al seno

Position statement sull’uso di farmaci da parte della donna che allatta al seno

Da diverso tempo il Ministero lavora per promuovere l’allattamento materno, in accordo con le raccomandazioni e gli indirizzi di organizzazioni internazionali come Unicef e OMS, per i suoi benefici sulla salute materno-infantile, sia a breve sia a lungo termine, che implicano anche rilevanti risparmi economici per i Servizi Sanitari e la società. Nel caso di patologie della madre per cui è necessario intervenire con un trattamento, è fondamentale conoscere le raccomandazioni per il corretto utilizzo dei farmaci nella donna che allatta.

Data di pubblicazione: 04 giugno 2019

L’allattamento al seno reca una serie di benefici di salute a breve e lungo termine sia per il bambino, sia per la madre: quanto più a lungo si allatta, tanto maggiore risulta il beneficio che ne deriva. Grazie alla sua particolare composizione, il latte materno è infatti in grado di garantire importanti benefici per la salute, tra cui riduzione del rischio di sovrappeso ed obesità, minore probabilità di sviluppare infezioni, accrescimento delle capacità gustative e maggior protezione nei confronti di morte in culla, patologie autoimmuni, allergiche e tumorali.

Tali benefici non si esauriscono solo al neonato, ma coinvolgono anche la sua mamma riducendo, tra gli altri, il rischio di cancro al seno e all’ovaio e il rischio di diabete mellito di tipo 2. Si tratta pertanto di una pratica naturale da salvaguardare ad ogni costo.

Tuttavia, sebbene non propriamente indicato, il ricorso a farmaci durante l’allattamento è spesso necessario e per questo è bene saper identificare quelle specifiche situazioni in cui siano presenti reali e documentate controindicazioni mediche che inducano la necessità di sospendere l’allattamento al seno.

A questo proposito, in letteratura spesso risultano carenti o addirittura assenti le informazioni circa il profilo di sicurezza dei farmaci e il loro utilizzo in corso di allattamento portando, soprattutto in passato, a interruzioni non necessarie del trattamento o alla prescrizione di una terapia diversa e a volte meno appropriata della precedente.

 

Ovviamente, prima di iniziare una terapia farmacologica, dovrebbero essere valutati i benefici e i rischi sia per la madre che per il lattante, così come gli eventuali pericoli che potrebbero comportare un mancato trattamento o l’interruzione dello stesso. Il medico, chiamato a dare il proprio parere, dovrebbe fare una valutazione metodologicamente corretta sull’eventuale rischio del singolo farmaco assunto in allattamento, in relazione al caso individuale e non basato sul mero principio di astensione/negazione per eccessiva cautela. È infatti quasi sempre possibile identificare un farmaco sicuro per una donna che allatta e ha bisogno di cure, tenendo soprattutto presente che nella gran parte dei casi sospendere l’allattamento al seno potrebbe causare più danni al bambino di quanti non possa causarne il farmaco eventualmente assunto attraverso il latte.

Una volta stabilita la reale indicazione al trattamento, sarà buona norma dare indicazione ad assumere la minima dose efficace di farmaco per il minor tempo possibile e inoltre, per i principi attivi con breve emivita, allattare il neonato immediatamente prima dell’assunzione della successiva dose, così da ridurne l’esposizione. Il neonato dovrebbe poi essere attentamente monitorato per le possibili reazioni avverse, in particolare sedazione, irritabilità o disturbi gastrointestinali (per es. diarrea).

Principi di biochimica

Diversi fattori influiscono sull’assorbimento dei farmaci una volta passati nel latte materno: biodisponibilità orale, acidità, emivita plasmatica, solubilità, via di somministrazione, peso e dimensioni molecolari, ionizzazione, percentuale del legame farmaco-proteico materno e composizione del latte. A questi parametri, correlati alle proprietà farmacocinetiche del farmaco, vanno aggiunte altre caratteristiche peculiari del lattante quali la prematurità, la maturazione del metabolismo epatico, la clearance renale, la maturazione della barriera emato-encefalica.

Posto che tutti i medicinali sono influenzati da una combinazione tra questi fattori e poiché la composizione del latte materno varia col passare del tempo, esiste una estrema variabilità nel passaggio dei principi attivi nel latte materno.

In linea generale, durante l’allattamento andrebbero usati, se possibile, farmaci con una o più delle seguenti caratteristiche: breve emivita, elevato legame con le proteine della madre, bassa biodisponibilità orale ed elevato peso molecolare.

Quali norme da rispettare?

Una prima revisione degli studi pubblicati sugli effetti dei farmaci assunti dalla madre sul lattante, aggiornata nel 2016 e comprendente 53 case reports e 16 studi clinici, conclude che gli effetti avversi sui lattanti sono rari e sovrastimati dagli operatori e che, seguendo semplici precauzioni nella selezione del farmaco in relazione all’età del lattante, è raro che si debba sospendere l’allattamento.

La UK Drugs in Lactation (agenzia inglese per le raccomandazioni sull’assunzione dei farmaci in allattamento) ha quindi identificato alcuni principi generali in merito alla prescrizione dei medicinali a una donna che allatta:

  • i farmaci che possono essere utilizzati nei neonati di solito possono essere prescritti nelle madri che allattano
  • i neonati, e in particolare i prematuri, hanno un rischio maggiore dei lattanti più grandi quando esposti a farmaci tossici attraverso il latte materno, a causa dell’immaturità del sistema escretorio e del conseguente rischio di accumulo del farmaco
  • evitare la prescrizione di farmaci non necessari e di medicinali da banco
  • consigliare alla donna che allatta di consultare sempre un professionista prima di assumere farmaci da banco
  • valutare il bilancio rischi/benefici sia per la madre che per il lattante
  • evitare farmaci la cui tossicità grave è nota nei bambini o negli adulti
  • scegliere il farmaco, lo schema posologico e la via di somministrazione che riduce la dose di farmaco a cui il lattante viene esposto (ad esempio farmaci con emivita breve, non lipofilici, da assumere subito dopo aver allattato il bambino)
  • evitare preparazione a lunga durata di azione, specialmente per quei farmaci che possono causare effetti collaterali gravi (come gli antipsicotici), dal momento che diventa difficile programmare le poppate in funzione della minore presenza del farmaco in circolo
  • evitare l’utilizzo di un nuovo farmaco in presenza di un farmaco equivalente noto da più tempo. Una buona valutazione dei rischi e dei benefici necessita di dati sul passaggio del farmaco nel latte e sugli effetti del farmaco sul lattante: raramente questi dati sono disponibili per i nuovi farmaci. Se è veramente necessario prescrivere un nuovo farmaco per il quale siano a disposizione pochi dati è necessario contattare l’ente nazionale di riferimento
  • monitorare le condizioni dei lattanti esposti a farmaci attraverso il latte materno
  • evitare l’utilizzo contemporaneo di più farmaci; questo può provocare un aumento di rischio per il lattante, soprattutto se i preparati presentano effetti avversi che si potenziano vicendevolmente (come per i farmaci che inducono sonnolenza)

Sulla base di questi principi generali e così come anche raccomandato nel 2002 da parte dell’Organizzazione mondiale della sanità (WHO) insieme all’Unicef, è quindi possibile identificare:

  1. farmaci compatibili con l’allattamento,
  2. farmaci compatibili con l’allattamento solo se è possibile monitorare eventuali effetti avversi nel lattante,
  3. farmaci da evitare se possibile, o altrimenti da utilizzare monitorando eventuali effetti avversi nel lattante,
  4. farmaci da evitare se possibile poiché possono ridurre la produzione di latte,
  5. farmaci da evitare.

Un farmaco dovrà quindi essere giudicato “compatibile con l’allattamento al seno” quando gli effetti collaterali per il bambino saranno poco probabili o poco rilevanti (comunque dipendenti dal tipo di farmaco assunto e da come la madre e il neonato metabolizzeranno il farmaco).

Farmaci vietati in modo assoluto

  • Atenololo Acebutololo: usati nell’ipertensione arteriosa, nell’angina pectoris e nei disturbi del ritmo cardiaco: possono provocare nel lattante disturbi respiratori o del ritmo cardiaco
  • Farmaci antitumorali (ciclofosfamide, ciclosporina, doxorubicina, metotrexate): possono diminuire le difese immunitarie e interferire con la crescita, inoltre stimolano la produzione di cellule tumorali
  • Mesalazina sulfasalazina: si usano nelle gravi malattie infiammatorie dell’intestino, possono dare diarrea
  • Aspirina: può causare, seppure con estrema rarità, una grave malattia (Sindrome di Reye)
  • Bromocriptina: usata nella cura del Morbo di Parkinson: sopprime la produzione del latte
  • Ergotamina: farmaco contro l’emicrania: può dare vomito, diarrea o convulsioni.
  • FenobarbitalPrimidoneantiepilettici: possono dare sonnolenza, crisi di astinenza e alterazioni dei globuli rossi
  • Litio: antidepressivo, può dare calo di pressione e disturbi del ritmo cardiaco
  • Sostanze radioattive utilizzate in radiodiagnostica (limitatamente alla loro durata di azione)
  • Farmaci antitiroidei (diversi dal tiouracile)
  • Cloramfenicolo
  • Droghe

Farmaci sicuri se assunti al dosaggio appropriato

  • Paracetamolo
  • Ibuprofene
  • Acido acetilsalicilico
  • Tra gli antibiotici: penicillina (e derivati), eritromicina, cefalosporine
  • Digossina
  • Insulina
  • Broncodilatatori (es. il salbutamolo)
  • La maggior parte degli antiipertensivi
  • Integratori alimentari contenenti ferro e vitamine
  • Tutti i farmaci autorizzati per la somministrazione ai bambini nei primi mesi di vita.

Resta però il fatto che molti farmaci, pur considerati compatibili con l’allattamento, possono causare un calo della produzione di latte o effetti collaterali seri nel neonato, dalla letargia al rash cutaneo, fino a problematiche anche più gravi. Per questo risulta imprescindibile la consultazione medica su ogni singolo caso, sarà infatti il medico a fare una valutazione dei rischi e benefici e decidere il da farsi.

Risorse dal web

  • Drug and Lactation Database – Lactmed (database in lingua inglese offerto dalla National Library of Medicine): fornisce una finestra in cui inserire il principio attivo o il nome commerciale del farmaco di interesse; cliccando search viene lanciata la ricerca. Il documento che si ottiene contiene un breve riassunto sulla possibilità di usare il prodotto in gravidanza, altre notizie rilevanti e la descrizione degli effetti del farmaco segnalati nei lattanti. Il documento si chiude con il giudizio sul farmaco da parte dell’American Academy of Pediatrics e un elenco di riferimenti bibliografici.
  • UK Drugs in Lactation Advisory Service (sito dell’agenzia inglese per le raccomandazioni sull’assunzione dei farmaci durante l’allattamento): tramite il Servizio di farmacia specialistica (www.sps.nhs.uk) offre strumenti per l’aggiornamento e per trovare informazioni su singoli farmaci. Basta accedere alla sezione Medicines, Usage, Safety in Lactation e si trova una lista di farmaci e condizioni correlate all’uso di medicine durante l’allattamento.
  • Epicentro (Istituto Superiore di Sanità): nel 2016 ha prodotto e pubblicato un video rivolto al pubblico e ai professionisti per illustrare con chiarezza i messaggi principali sull’uso dei farmaci in allattamento e chiarire molte false credenze [https://www.youtube.com/watch?v=Cizl6AgD-B4].
  • Portale dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA): http://www.farmaciegravidanza.gov.it/
  • TIS (Servizio di Informazione Teratologica o Teratology Information Service) (tavola 1).
  • Ospedale pediatrico di Marina Alta (ospedale Amico dei bambini di Alicante, Spagna): il sito in lingua spagnola e inglese dispone di un sistema per la consultazione rapida di informazioni su oltre 1500 prodotti farmaceutici. Cliccando il nome del farmaco (principio attivo o nome commerciale) si ottiene una pagina in cui sinteticamente sono riportate le caratteristiche del prodotto e il livello di rischio dell’assunzione in allattamento, con una categorizzazione dei farmaci articolata in quattro colori (farmaco sicuro = livello di rischio molto basso (simbolo verde), farmaco abbastanza sicuro = livello di rischio basso (simbolo giallo), farmaco poco sicuro, da evitare in presenza di farmaci alternativi e per il quale è necessario fare un bilancio beneficio/rischio = livello di rischio elevato (simbolo arancione), farmaco assolutamente controindicato, scegliere un altro farmaco o in assenza di alternative sospendere obbligatoriamente l’allattamento = livello di rischio molto elevato (simbolo rosso)

La diagnosi si basa sull’esecuzione dell’urinocoltura che, in associazione con l’esame completo delle urine (in grado di evidenziare la presenza di elementi specifici quali nitriti, leucociti e/o cristalli) (Tabella 3), va sempre effettuata prima d’iniziare una terapia antibiotica al fine di identificare correttamente l’eventuale patogeno responsabile prima di qualsiasi possibile effetto di una terapia antibiotica avviata in modo empirico.

Si ricorda che la valutazione dei risultati dell’urinocoltura e, quindi, la diagnosi di IVU, sono commisurati al quantitativo di batteri rilevati e alle specie presenti: il riscontro di 2 o più specie batteriche è infatti indicativo di inquinamento, a meno che l’urinocultura non sia riferita a un soggetto che sia stato più volte trattato con antibiotici e/o che abbia situazioni che possano spiegare il fenomeno (es. stomie cutanee, cateteri vescicali).

Tavola 1. Alcuni centri italiani che forniscono informazioni sulla sicurezza d’uso dei farmaci in corso di allattamento al seno. Di questi alcuni fanno parte della rete ENTIS: European Network Teratology Information Service.

CITTA’ ed ISTITUTO TELEFONO ed e-MAIL ORARIO
BERGAMO (ENTIS)
Tossicologia clinica – Centro Antiveleni
Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII, Bergamo, Piazza OMS,1, 24127
800.883300
035.2675096
035.2674835 (fax)
clintox@hpg23.it
24/24 ore
FIRENZE (ENTIS)
Centro di Riferimento Regionale di Tossicologia Perinatale. Tossicologia Medica.
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Largo Brambilla 3, 50134
Per il pubblico: 055.7946731
Per operatori sanitari: 055.7946859
055 794 6160 (fax)
toxper@aou-careggi.toscana.it
Lunedì:14.00 – 17.00
Da martedì a venerdì: 10.00 – 14.00
PADOVA (ENTIS)
CEPIG – Servizio di Informazione Teratologica, Genetica Clinica ed Epidemiologica
Azienda Ospedaliera di Padova
via Giustiniani 3, 35128
049.8213513
049 8214422
049 821 1425 (fax : 24/24 h)
ambulatorio.genetica@sanita.pad ova.it
Richieste da inoltrare via fax o e-mail tramite apposita modulistica.
ROMA “Filo Rosso”
Roma Telefono Rosso Istituto di Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente
Largo A. Gemelli, 8 – 00168
06.5800897
06 3050077
06 30156572 (fax)
telefonorosso@rm.unicatt.it
Lunedì, martedì, mercoledì, venerdì:
14.00 – 17.00
Giovedì: 10.00 – 13.00

L’autore

Dr.ssa Valentina Rovelli

Clinica Pediatrica, AO San Paolo, Università di Milano, ASST Santi Paolo e Carlo, Milano, IT

Bibliografia

  • Anderson PO et al. Adverse drug reactions in breastfed infants less than imagined. Clinical Pediatrics 2003;42(4):325-340
  • Anderson PO, et al. A Review of adverse reactions in infants from medications in breastmilk. Clin Pediatr (Phila) 2016;55:236-44
  • NHS. Midlands Medicines. Breastfeeding mothers and medicines – general guidance
  • World Health Organization; UNICEF. Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for drugs in the eleventh WHO model list of essential drugs. Geneva: World Health Organization; 2002
  • Bartick MC1, Stuebe AM, Schwarz EB, Luongo C, Reinhold AG, Foster EM. Cost analysis of maternal disease associated with suboptimal breastfeeding. Obstet Gynecol. 2013 Jul;122(1):111-9
  • Akus M1, Bartick M. Lactation safety recommendations and reliability compared in 10 medication resources. Ann Pharmacother. 2007 Sep;41(9):1352-60
  • Acceptable medical reasons for use of breast-milk substitutes. WHO/UNICEF. 2009
  • Stuebe AM. Enabling women to achieve their breastfeeding goals. Obstet Gynecol. 2014  Mar;123(3):643-52
  • Sachs HC. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: an update on selected topics. Pediatrics 2013;132:e796-809
  • Davanzo R, Travan L, Demarini S. Storage of human milk: accepting certain uncertainties. J Hum Lact. 2010 Aug;26(3):233-4
  • Slutzah M1, Codipilly CN, Potak D, Clark RM, Schanler RJ. Refrigerator storage of expressed human milk in the neonatal intensive care unit. J Pediatr. 2010 Jan;156(1):26-8
  • http://www.cdc.gov/breastfeeding/recommendations/handling_breastmilk.htm
  • Hale TW. Medications and Mothers’ Milk. 15th Edition. 2012. Hale Publishing, Amarillo, TX (USA)
  • Jayawickrama HS, et al. GPs’ decision-making when prescribing medicines for breastfeeding women: Content analysis of a survey. BMC Res Notes 2010; 3: 82
  • Amir LH, et al. Breastfeeding: Evidence based guidelines for the use of medicines. Australian Family Physician 2011; 40: 684-690
  • Nice FJ, Luo AC. Medications and Breastfeeding. Journal of the American Pharmacists Association 2012; 52: 86-94
  • Ilett KF, Kristensen JH. Drug distribution in human milk. Australian Prescriber 1997; 20: 35-40
  • Berlin CM, Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 2005; 10: 149-159
  • American Academy of Pediatrics. 2001. The Transfer of Drugs and Other Chemicals Into Human Milk.
  • http://www.medsafe.govt.nz/profs/PUArticles/June2015/June2015Lactation.htm

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