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La gestione delle patologie cardiovascolari durante la gravidanza

La gestione delle patologie cardiovascolari durante la gravidanza

La gravidanza e il parto si associano ad aumentato rischio di malattie cardiache e cerebrovascolari. È quindi importante attuarne una corretta prevenzione durante la gestazione, che può essere considerata una sorta di “stress test”, in grado di evidenziarle o aggravarle, soprattutto in donne con una predisposizione di fondo. Al riguardo, va anche considerato che eventuali terapie per la madre possono portare un possibile rischio per il nascituro. Per la gestione di questo complesso quadro, la Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology, ESC) ha recentemente pubblicato nuove Linee Guida, di cui riassumiamo i temi principali.

Data di pubblicazione: 26 settembre 2019

La gravidanza e il parto si associano a un aumento del rischio di malattie cardiache e cerebrovascolari del 14%, ovviamente soprattutto in donne a rischio elevato (noto o non ancora  noto).

Alla luce dei nuovi dati scientifici, appare ancora più importante attuarne una corretta prevenzione durante la gestazione. La gravidanza è una condizione parafisiologica particolarmente delicata, poiché, caso per caso, può incrociarsi con fattori di rischio cardiovascolare più o meno elevati già presenti e che possono venire aggravati dalla gravidanza stessa. Inoltre, appare ben chiaro come eventuali terapie per la madre debbano risultare non pericolose per il nascituro. Si tratta dunque di un quadro complesso, che richiede fra l’altro un elevato grado di personalizzazione diagnostica e terapeutica. Sulla base di queste esigenze, la Società Europea di Cardiologia (European Society of Cardiology – ESC-) ha recentemente pubblicato nuove Linee Guida allo scopo di aiutare il medico ad affrontare le situazioni che possono presentarsi in questa area patologica. Ne riassumiamo qui i temi principali.

Aspetti epidemiologici, counselling pre-gravidanza, aspetti diagnostici e terapeutici

Le Linee Guida comprendono una sezione iniziale dedicata agli aspetti generali delle malattie cardiovascolari in gravidanza. In essa si sottolineano l’importanza dell’età della madre e soprattutto della presenza pre-gravidanza di fattori di rischio cardiovascolare (diabete, ipertensione e obesità, tra i più comuni) come componenti favorenti lo sviluppo di malattie cardiovascolari in gravidanza. Tra questi, hanno il maggiore riscontro i disturbi ipertensivi, insieme alle patologie cardiache congenite. Al riguardo si raccomanda di effettuare, prima dell’inizio della gravidanza, quando opportuno, approfondimenti diagnostici specifici, come per esempio un’ecocardiografia, in aggiunta all’ECG. Un riferimento sul tema è anche la “modified WHO classification of maternal cardiovascular risk – mWHO”, inserita nelle Linee Guida stesse, e che raccomanda di fare sempre una valutazione cardiovascolare pre-gestazione in tutte le donne con patologie correlate. Inoltre, il counselling genetico viene sempre raccomandato nelle donne con patologie cardiovascolari congenite, aritmie congenite, cardiomiopatie, aortopatie o malformazioni cardiovascolari su base genetica.

La diagnostica cardiovascolare in gravidanza richiede ovviamente particolari cautele per evitare esposizioni ad agenti fisici (ad es., radiazioni ionizzanti) e chimici potenzialmente dannosi per il feto. Al riguardo, la risonanza magnetica nucleare senza gadolinio può essere utilizzata se l’ecocardiografia non risulta sufficiente per la diagnosi. Dato che parliamo di unità materno-fetale, non dimentichiamo anche la salute cardiovascolare del feto, che va monitorata secondo le esigenze, ad esempio con ecocardiografia fetale.

Un’interessante sezione è dedicata ai possibili interventi chirurgici a livello cardiovascolare, che di fatto è un tema molto delicato sia per la madre, sia per il feto. I trattamenti percutanei sono suggeriti soprattutto dopo il 4° mese di gravidanza, quando l’organogenesi fetale è completata e il volume uterino è ancora relativamente ridotto. In molti casi, i rischi operatori non sono molto diversi dalla donna non in gravidanza, anche se si tratta comunque di procedure che richiedono cautela ed esperienza. Se è necessario un intervento chirurgico, si può valutare se effettuare un parto precoce dopo la 26° settimana.

La sezione successiva tratta le strategie da associare al parto in presenza di patologie cardiovascolari, con importanti riferimenti a particolari condizioni, quali la donna in trattamento anticoagulante o con aritmie. In generale, il parto per via vaginale può essere raccomandato nella maggior parte dei casi e va comunque indotto non oltre la 40° settimana di gestazione.

Il parto cesareo, oltre alle indicazioni ostetriche, viene raccomandato in pazienti con dilatazione dell’aorta ascendente maggiore di 45 mm, stenosi aortica severa, travaglio pre-termine in terapia anticoagulante, sindrome di Eisenmenger o insufficienza cardiaca severa. Durante il parto, non è invece raccomandata una profilassi antibiotica per la prevenzione dell’endocardite (con evidenza di basso livello).

Viene anche suggerita la formazione di un gruppo multidisciplinare specializzato nella gestione della gravidanza con problematiche cardiovascolari (“pregnancy heart team”), che possa gestire i casi più complessi in centri di alta specializzazione.

Gravidanza e specifiche patologie cardiovascolari

La seconda parte delle Linee Guida tratta in modo specifico tutta una serie di patologie cardiovascolari, offrendo numerose considerazioni e dettagli relativi al rischio materno durante la gravidanza e il parto. Fra queste vi sono l’ipertensione polmonare e la sindrome di Eisenmenger, le aritmie, le cardiomiopatie, i difetti cardiaci congeniti, come pure le patologie dell’aorta, comprendenti anche la sindrome di Marfan e la valvola aortica bicuspide. Le patologie aortiche rivestono un’importanza particolare in gravidanzaa causa delle modificazioni emodinamiche che sono ad essa associate; la dissecazione è più frequente nell’ultimo trimestre e nel periodo post-partum. Anche le patologie valvolari cardiache (stenosi e insufficienza, protesi) possono porre problemi particolari in gravidanza e vanno gestite in genere con terapia farmacologica.

Un tema a sé è la patologia coronarica, che, in gravidanza, è più frequente di 3-4 volte rispetto a donne di pari età, ma non gestanti. Essa riconosce gli stessi fattori di rischio presenti nella popolazione generale (fumo, età materna, ipertensione, diabete, obesità, dislipidemia) oltre a fattori specifici legati alla gravidanza (trombofilia, pre-eclampsia, emorragie post-partum). In genere, però, l’eziologia della patologia coronarica nella donna in gravidanza non ha una base aterosclerotica, ma probabilmente funzionale (ad esempio, vasospasmo o trombosi coronarica senza placca aterosclerotica).

L’ipertensione arteriosa nelle sue varie forme è particolarmente frequente in gravidanza e prevede sempre una accurata valutazione dei parametri pressori e anche di alcuni parametri di laboratorio, quali la proteinuria, in modo da fare una corretta diagnosi e un buon monitoraggio nel corso della gestazione stessa. L’ipertensione arteriosa in gravidanza può essere classificata come:

  • ipertensione pre-esistente
  • ipertensione gestazionale
  • pre-eclampsia
  • ipertensione pre-esistente con ipertensione gestazionale aggiuntiva con proteinuria
  • ipertensione pre-natale (dopo la 20° settimana).

Come per l’ipertensione non in gravidanza, la gestione dell’ipertensione gravidica prevede sia misure legate agli stili di vita, compresa l’attività fisica, sia una terapia farmacologica.

Un altro importante capitolo in gravidanza è rappresentato dalla patologia trombo-embolica venosa, notoriamente frequente e decisamente pericolosa in vari casi, essendo la quinta causa di morte materna. Le strategie per la sua gestione partono dalla prevenzione mediante stili di vita corretti e tromboprofilassi farmacologica. Ove serva, quindi in caso di patologia conclamata, si attua un trattamento anticoagulante.

Patologie cardiovascolari in gravidanza e terapia farmacologica

La terapia medica delle patologie cardiovascolari è ovviamente complessa e non può essere trattata qui in dettaglio. Va considerato come la gravidanza si associ anche a importanti cambiamenti farmacocinetici. In ogni caso, si tratta sempre di trovare un bilanciamento fra trattamento efficace della madre e salute del feto. Tra le categorie farmacologiche più usate, vi sono beta-bloccanti e diuretici, ACE-inibitori e calcio-antagonisti, antiaritmici, anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici. Anche se apparentemente non teratogene, le statine non dovrebbero essere usate in gravidanza.

Le Linee Guida vengono concluse con interessanti e pratiche tabelle che indicano “cosa fare” e “cosa non fare” in numerose condizioni cliniche (diagnostiche e terapeutiche), di rapida consultabilità.

Patologie cardiovascolari in gravidanza come indicatori di aumentato rischio cardiovascolare futuro

In generale, gli esperti sono d’accordo sul fatto che la gravidanza rappresenti uno “stress test” che può evidenziare donne con sottostante disfunzione cardiovascolare e/o con un rischio più elevato di malattia cardiovascolare futura. Secondo alcuni studi, la presenza di preeclampsia quasi raddoppia il rischio successivo di cardiopatia ischemica, ictus, eventi tromboembolici venosi, patologia ipertensiva e rischio di morte per cardiopatia ischemica. Lo storico studio Nurses’ Health Study II ha evidenziato che le donne che avevano ipertensione gestazionale o preeclampsia nella loro prima gravidanza avevano da 2 a 3 volte più probabilità di sviluppare ipertensione arteriosa cronica in seguito, rispetto a donne in gravidanza con normale pressione arteriosa.

Inoltre, in donne con ipertensione gestazionale o preeclampsia, il rischio di diabete mellito tipo 2 e ipercolesterolemia era aumentato in modo indipendente da tutti gli altri fattori di rischio cardiovascolare. Al momento, purtroppo, le informazioni sulla presenza ed entità di patologie cardiovascolari in gravidanza non sono molto tenute in considerazione nella valutazione del rischio cardiovascolare nel corso della parte successiva della vita. Tuttavia, sulla base delle evidenze riportate sopra, appare importante che nelle cartelle cliniche vengano riportate anche eventuali complicanze cardiovascolari della gravidanza, in modo da allertare, nei decenni successivi, medico e paziente in modo specifico su queste tematiche.

L’autore

Prof. Paolo Magni

Ricercatore universitario confermato e professore aggregato di Patologia Clinica
Dipartimento di Endocrinologia, Fisiopatologia e Biologia Applicata, Università degli Studi di Milano

Bibliografia

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