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L’importanza del follow-up per i pazienti cronici durante la pandemia di COVID-19

L’importanza del follow-up per i pazienti cronici durante la pandemia di COVID-19

La pandemia ha stravolto l’organizzazione dei servizi assistenziali, con notevoli ripercussioni soprattutto sul follow-up dei pazienti affetti da condizioni croniche che, in Italia, ammontano a circa 14 milioni, più della metà dei quali ultra 65enni. Gli ambiti più interessati sono stati quello cardiologico, oncologico e diabetologico. La sfida del prossimo futuro sarà di rimodulare la gestione del follow-up di questi pazienti potenziando, ove possibile, il ricorso alla telemedicina e alle nuove tecnologie.

Data di pubblicazione: 10 giugno 2021

L’impatto socio-sanitario del COVID-19

Affermare che la pandemia da SARS-Cov-2 ha colto impreparati i Paesi del mondo, le istituzioni sanitarie e la comunità scientifica può sembrare oggi retorico. Nella realtà, però, sarebbe semplicistico tradurre il suo impatto socio-sanitario a un mero resoconto numerico, nello stile dei bollettini con cui quotidianamente i mezzi di informazione riportano i classici indicatori di riferimento. Tra le conseguenze meno appariscenti ed enfatizzate, ma non per questo meno rilevanti o meritevoli di attenzione, si annoverano anche le complesse ed eterogenee ripercussioni sull’assistenza ai malati cronici. La necessità di adattamento dei servizi ha, infatti, portato a “convertire” intere divisioni ospedaliere in “reparti COVID”, riorganizzare il personale sanitario, potenziare le terapie intensive1 e rimodulare, o perfino sopprimere, attività ambulatoriali e, nel rispetto dei protocolli di contingentamento degli accessi e distanziamento, a privilegiare, ove possibile, i teleconsulti rispetto alle tradizionali visite in presenza.

Appare, quindi, evidente come una categoria  particolarmente colpita sia stata quella dei malati cronici (in particolare in ambito cardiologico e oncologico), che tra l’altro rappresentano anche i pazienti più vulnerabili ed esposti alle possibili complicanze dell’infezione: contagi e letalità, infatti, tendono ad aumentare con l’avanzare dell’età, coinvolgono in misura maggiore il sesso maschile e sembrano in qualche modo associarsi alla presenza di patologie croniche, cioè di policronicità, che potrebbero influenzare sfavorevolmente la prognosi2.

Lo scenario delle cronicità in Italia

Una stima degli individui affetti da malattie croniche è proposta dai sistemi di sorveglianza nazionale PASSI (dedicato alla popolazione di 18-69 anni) e PASSI d’Argento (dedicato alla popolazione di 65 anni e oltre), coordinati dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), in collaborazione con le Regioni, e condotti sul territorio dai Dipartimenti di Prevenzione delle Aziende sanitarie locali (ASL).2 Un primo dato importante è che, su una popolazione residente di quasi 51 milioni di persone con più di 18 anni di età, si può stimare che siano oltre 14 milioni gli individui che convivono con una patologia cronica, di cui 8,4 milioni ultra 65enni.

La prevalenza per singole patologie croniche cambia notevolmente con l’età e, se prima dei 55 anni la più frequente riguarda l’apparato respiratorio e coinvolge mediamente il 6% degli adulti, in seguito aumenta considerevolmente anche la frequenza di cardiopatie e di diabete, con prevalenze intorno al 30% e al 20%, rispettivamente, verso gli 80 anni. La prevalenza dei tumori raggiunge il suo valore massimo (circa 15%) intorno agli 80 anni. I casi con eventi pregressi di ictus e ischemie cerebrali, così come i casi con insufficienza renale, numericamente più contenuti, iniziano ad aumentare dopo i 70 anni, mentre la prevalenza di malattie croniche del fegato non supera mai il 5%, neanche in età più avanzate. L’ipertensione arteriosa è poco frequente prima dei 40 anni e interessa meno del 10% di questa popolazione, ma dopo tale età aumenta rapidamente, arrivando a coinvolgere circa il 65% della popolazione intorno agli 80 anni.2

Lacune nel follow-up

La pandemia ha comportato numerose conseguenze sia in termini di gestione di eventi acuti, o di complicanze, sia a livello di pianificazione di trattamenti programmati e non, sia sul follow-up dei pazienti affetti da cronicità, in particolare cardiovascolari e oncologiche:

  • ritardi o cancellazioni di interventi chirurgici per tumore a seguito di affollamento o intasamento delle terapie intensive: circa il 20-30 % dei trattamenti oncologici sono stati rinviati o non eseguiti1;
  • notevole diminuzione delle visite ambulatoriali per effetto dell’annullamento, soprattutto delle visite di controllo in pazienti liberi da malattia e in follow-up;2
  • sospensioni delle attività di screening, più marcate per i nuovi soggetti da avviare alle indagini di diagnosi precoce, ma anche consistenti per quelli già in corso di screening;4
  • sospensione di trattamenti medici utili (circa il 20%) da parte di pazienti terrorizzati di poter contrarre l’infezione in ospedale;4
  • riduzione dell’afflusso ai Pronto Soccorso e alle unità di terapie intensive cardiologiche di pazienti con infarto del miocardio in fase acuta e riduzione degli interventi di impianto percutaneo di valvole aortiche, di riparazione della valvola mitrale e di angioplastiche.3

In generale, quindi, la pandemia ha comportato non soltanto difficoltà di accesso ai servizi, ma anche discontinuità nel rapporto dei pazienti con il proprio specialista di riferimentoritardi diagnostici e ripercussioni sull’aderenza alle terapie (soprattutto antipertensiva, ipoglicemizzanti e ipolipemizzanti)3.

Un altro aspetto rilevante per il follow-up riguarda il paziente diabetico e, in particolare, il monitoraggio glicemico. Se da un lato esso responsabilizza il paziente e lo orienta nella gestione della terapia, dall’altro, agli occhi del medico, acquista un’importante valenza clinica e predittiva. Proprio nella variabilità glicemica, infatti, molti studi hanno identificato un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo delle complicanze croniche del diabete, soprattutto cardiovascolari, oltre che per la compromissione delle funzioni cognitive e per la mortalità stessa4. In questo ambito un’opportunità da considerare è quella di un monitoraggio glicemico in continuo e a distanza. Questa strategia, già ampiamente validata grazie all’introduzione di nuove tecnologie, è del tutto allineata alla crescente affermazione della telemedicina e ai bisogni di salute emergenti, sui quali le restrizioni imposte dalla pandemia hanno richiamato particolare attenzione.

Le criticità attuali

Tre sono le emergenze da affrontare immediatamente man mano che la vaccinazione anti COVID-19 diventa sempre più diffusa:

  • la prevenzione primaria: un anno di lockdown ha compromesso l’attività fisica e quella sportiva, a tutte le età, in particolare negli adolescenti, e ha aumentato la percentuale di persone sovrappeso e obese, sedentarie, spesso con disturbi alimentari (abbandono della dieta mediterranea);3
  • la prevenzione secondaria: bisogna recuperare gli screening oncologici; a oggi, infatti, si calcola che si siano persi oltre 2 milioni solo di screening oncologici come ad esempio Pap-test, mammografia, ricerca del sangue occulto nelle feci, e le visite cardiologiche per disturbi quali ipertensione e ipercolesterolemia;3
  • l’aderenza alle terapie e il ritorno negli ospedali per visite, follow-up, recupero degli interventi chirurgici rinviati o cancellati: si calcola infatti che almeno il 40% di pazienti non segue adeguatamente le terapie prescritte e ha saltato, o rinviato, le visite di follow-up, affidandosi al “fai da te”.3

In conclusione, l’esperienza pandemica, se da un lato ha messo in evidenza i punti di debolezza del Sistema Sanitario, dall’altro si è delineata come un’occasione per rivederne e ammodernarne non soltanto l’assetto organizzativo ma anche le strutture e gli strumenti, intravedendo nella telemedicina un’opportunità vantaggiosa da potenziare nel prossimo futuro in numerosi ambiti del follow-up dei pazienti cronici o fragili.

L’autore

Dr. Piercarlo Salari

Medico chirurgo specialista in Pediatria
Responsabile del gruppo di lavoro per il sostegno alla genitorialità SIPPS

Bibliografia

  1. Monitoraggio dell’impatto indiretto dell’epidemia da COVID-19 sui percorsi assistenziali ospedalieri durante il primo trimestre 2020 nella regione Emilia-Romagna
  2. Patologie croniche nella popolazione residente in Italia secondo i dati PASSI e PASSI d’Argento (iss.it) accesso il 6/5/2021
  3. FOCE. Stato della gestione delle patologie oncoematologiche e cardiologiche durante la pandemia da Covid in Italia. allegato8284553.pdf (quotidianosanita.it) accesso il 6/5/2021
  4. Documento Tavolo Tecnico – Rev.2.pdf (sicardiologia.it) accesso il 6/5/2021
  5. Lau D, McAlister FA. Implications of the COVID-19 Pandemic for Cardiovascular Disease and Risk-Factor Management. Can J Cardiol. 2021 May;37(5):722-732
  6. Shah NA, Levy CJ. Emerging Technologies for the Management of Type 2 Diabetes Mellitus. J Diabetes. 2021 Apr 28

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