L’antimicrobico-resistenza (AMR) rappresenta una delle principali minacce alla sanità pubblica, sia a livello globale, sia in particolare nell’ambito della WHO European Region, portando a crescenti costi sanitari, fallimenti terapeutici e decessi.

L’ultimo report pubblicato congiuntamente a cura dello European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) e del WHO Regional Office for Europe dimostra che l’antibiotico-resistenza è molto diffusa in Europa, sebbene la situazione sia molto variabile a seconda delle specie batteriche, delle classi di antibiotici e delle regioni geografiche. È stato in genere osservato un gradiente nord-sud e ovest-est, con percentuali di AMR più elevate nelle regioni europee meridionali e orientali. Particolarmente preoccupanti risultano essere le elevate percentuali di resistenza di K. pneumoniae ai carbapenemi e alle cefalosporine di terza generazione e di Acinetobacter spp. ai carbapenemi rilevate in numerosi Paesi. Questi dati suggeriscono la disseminazione di cloni resistenti in molti Paesi, con limitazione delle opzioni terapeutiche disponibili per trattare le infezioni provocate da tali patogeni, e sottolineano la necessità di mettere in atto azioni congiunte per contrastare l’AMR in tutta la WHO European Region.

 

 

Antimicrobico-resistenza: definizione e cause

L’antimicrobico-resistenza (AMR) è definita come la capacità di un microrganismo di resistere all’azione di uno o più agenti microbici. Poiché un trattamento tempestivo con antimicrobici efficaci è il modo più indicato per ridurre il rischio che infezioni severe abbiano un outcome negativo, le conseguenze dell’AMR possono essere gravi per la prognosi dei pazienti. L’AMR rappresenta una delle principali minacce alla sanità pubblica, sia a livello globale, sia in particolare nell’ambito della WHO European Region, portando a crescenti costi sanitari, fallimenti terapeutici e decessi.

La resistenza agli agenti antimicrobici può interessare diversi tipi di microrganismi (batteri, virus, funghi, parassiti): nel caso dei batteri, essa è dovuta a mutazioni genetiche cromosomiche o ad acquisizione di geni esogeni responsabili di resistenza veicolati da elementi genetici che possono diffondersi orizzontalmente tra i batteri. I batteri possono acquisire diversi meccanismi di resistenza e sviluppare quindi una resistenza multipla a più agenti antimicrobici, riducendo le possibilità di intervenire in maniera efficace contro le infezioni. I principali fattori alla base dello sviluppo e della diffusione dell’AMR sono l’utilizzo di agenti antimicrobici e la trasmissione di microrganismi antimicrobico-resistenti tra uomini, tra animali, e tra uomini, animali e ambiente. Se da una parte l’utilizzo di antimicrobici esercita una pressione ecologica sui batteri e contribuisce all’emergenza e alla selezione dell’AMR, dall’altra la scarsa implementazione di misure di prevenzione e controllo delle infezioni favorisce la diffusione dei batteri resistenti. Un utilizzo mirato degli antibiotici e un miglioramento degli standard di prevenzione e controllo delle infezioni sono quindi le basi di una risposta efficace all’AMR.

 

Sorveglianza dell’antimicrobico-resistenza in Europa

I principali meccanismi internazionali di sorveglianza dell’AMR nella WHO European Region sono la European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) e la Central Asian and European Surveillance of Antimicrobial Resistance (CAESAR) network. La EARS-Net raccoglie i dati dai Paesi dell’Unione Europea (EU) e dell’Area Economica Europea (EEA), mentre la CAESAR network raccoglie i dati dai Paesi compresi nella WHO European Region ma non inclusi nella EARS-Net (situati principalmente in Europa orientale e in Asia centrale). Le due reti di sorveglianza si completano a vicenda, attraverso l’utilizzo di metodologie compatibili, contribuendo a fornire una overview pan-Europea dell’AMR.

Nel 2021, tutti gli Stati membri dell’EU e due Paesi dell’EEA (Islanda e Norvegia) hanno partecipato all’EARS-Net. Fanno parte della CAESAR network 21 Paesi (Albania, Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bosnia ed Erzegovina, Georgia, Kazakhstan, Kossovo, Kyrgyzstan, Montenegro, Nord Macedonia, Repubblica Moldava, Federazione Russa, Serbia, Svizzera, Tajikistan, Turchia, Turkmenistan, Regno Unito, Ucraina, Uzbekistan).

 

Report ECDC-WHO 2023: i dati in breve

I risultati presentati nel Report ECDC-WHO 2023 si basano sui dati di AMR riportati alla CAESAR Network e all’EARS-Net nel 2022 (dati riferiti al 2021). Sedici Paesi hanno fornito dati alla CAESAR Network, mentre 29 Paesi, comprendenti tutti i membri della EU e due Paesi dell’EEA (Norvegia e Islanda) hanno riportato i dati all’EARS-Net.

La situazione di AMR relativa agli isolati batterici ottenuti nel 2021 è risultata variabile in funzione della specie batterica, della classe antibiotica e della regione geografica. La resistenza alle cefalosporine e ai carbapenemi di terza generazione è risultata in genere più elevata per K. pneumoniae rispetto a E. coli: mentre la resistenza ai carbapenemi di E. coli è rimasta rara nella maggior parte dei Paesi, il 33% dei Paesi ha riportato percentuali di resistenza ≥25% per K. pneumoniae. La resistenza ai carbapenemi è risultata elevata anche per P. aeruginosa e per le specie di Acinetobacter, con percentuali più elevate di quelle rilevate per K pneumoniae.

Come osservato nei precedenti report, esiste un gradiente di resistenza da nord a sud e da ovest a est, con percentuali più elevate osservate nelle regioni meridionali e orientali. Ciò è risultato particolarmente evidente per la resistenza di K. pneumoniae alle cefalosporine e ai carbapenemi di terza generazione e per la resistenza di Acinetobacter spp ai carbapenemi.

Considerando solo i 13 Paesi che hanno fornito dati alla CAESAR Network sia nel 2020, sia nel 2021, il numero complessivo di specie isolate è risultato superiore nel 2021 rispetto al 2020, per effetto di un numero più elevato di isolati di tutti i patogeni. Sebbene questo andamento generale non sia sempre stato rilevabile a livello dei singoli Paesi, tutti hanno riportato un numero più elevato di isolati di Acinetobacter spp. nel 2021 rispetto al 2020. In tutti i Paesi che hanno trasmesso dati alla CAESAR Network nel 2021, la maggior parte delle specie isolate (70%) erano rappresentate da E. coli (37,9%), S. aureus (17,2%) e K. pneumoniae (14.9%).

Per quanto riguarda i risultati specifici riportati nel 2021 per ciascun specie batterica, la resistenza di E. coli ai fluorochinoloni è risultata più bassa nei Paesi dell’Europa settentrionale, e più elevata in quelli delle regioni meridionali. Una percentuale di resistenza <10% è stata osservata nel 4% dei Paesi esaminati (2 su 45), mentre una percentuale ≥ 25% o ≥50% è stata riportata rispettivamente nel 38% (17 Paesi) o nell’9% (4 Paesi) dei casi.

Per quanto riguarda la resistenza alle cefalosporine di terza generazione rilevata in E. coli, il 27% (12 su 45) dei Paesi ha riportato percentuali ≤10%, mentre percentuali ≥50% sono state rilevate nel 9% (4 su 45) dei Paesi. Il 18% dei Paesi (8 su 44) ha riportato percentuali di resistenza di E.coli ai carbapenemi ≥1%.

La resistenza di K. pneumoniae alle cefalosporine di terza generazione è diventata ormai piuttosto diffusa in Europa. Nel 2021 solo il 16% (7 su 45) dei Paesi ha riportato percentuali di resistenza <10%, mentre il 42% (19 su 45) ha riportato percentuali ≥50%, soprattutto nelle regioni meridionali e orientali.

La resistenza ai carbapemeni è stata riportata più frequentemente per K. pneumoniae rispetto a E. coli, con percentuali generalmente basse soprattutto nelle regioni settentrionali e occidentali. Il 31% (14 su 45) dei Paesi ha riportato percentuali <1%, il 33% (15 su 45) percentuali ≥25% e il 18% (8 su 45) ≥50%.

Per quanto riguarda la resistenza di P. aeruginosa ai carbapenemi, sono state rilevate ampie differenze tra le diverse regioni europee: nel 2021 percentuali di resistenza <5% sono state osservate nel 5% (2 su 44) dei Paesi, mentre il 14% (6 su 45) ha riportato percentuali ≥50%.

Anche le percentuali di resistenza di Acinetobacter spp ai carbapenemi sono risultate estremamente variabili, da <1% nel 7% (3 su 45) dei Paesi a ≥50% nel 56% (25 su 45) dei Paesi, soprattutto nel Sud ed Est Europa.

Per quanto riguarda la resistenza alla meticillina di S. aureus, nel 2021 il 25% (11 su 44) dei Paesi ha riportato percentuali <5%, mentre percentuali ≥25% sono state rilevate nel 30% (13 su 44) dei Paesi.

 

Sono state osservate ampie differenze tra i vari Paesi nella percentuale di S. pneumoniae resistente alla penicillina: il 5% (2 su 43) dei Paesi ha riportato percentuali <5%, mentre percentuali ≥25% sono state rilevate nel 12% (5 su 43) dei Paesi.

Anche la resistenza di E. faecium alla vancomicina è risultata variabile tra le diverse aree Europee: percentuali di resistenza <1% sono state riportate dal 14% (6 su 44) dei Paesi partecipanti alla sorveglianza, mentre percentuali ≥25% o ≥50% sono state riportate rispettivamente dal 39% (17 su 44) o 11% (5 su 44) dei Paesi.

 

Discussione

I dati raccolti dai network CAESAR e EARS-Net mostrano chiaramente che l’AMR è estremamente diffusa nella WHO European Region. Particolarmente preoccupanti risultano essere le elevate percentuali di resistenza di K. pneumoniae ai carbapenemi e alle cefalosporine di terza generazione e di Acinetobacter spp. ai carbapenemi rilevate in numerosi Paesi. Questi dati suggeriscono la disseminazione di cloni resistenti in molti Paesi, con limitazione delle opzioni terapeutiche disponibili per trattare le infezioni provocate da tali patogeni, e sottolineano la necessità di mettere in atto azioni congiunte per contrastare l’AMR in tutta la WHO European Region.

I dati del Report 2023, relativi al 2022, risentono dell’impatto della pandemia COVID-19 sull’AMR: molti Paesi hanno riportato un numero aumentato di isolati di E.Coli nel 2021 rispetto al 2020: ciò potrebbe dipendere dal costante incremento delle attività sanitarie non direttamente correlate alla pandemia, tra cui anche la sorveglianza dell’AMR. Tuttavia, il più elevato numero di isolati di S. pneumonia riportato da numerosi Paesi Europei nel 2021 rispetto al 2020 potrebbe essere stato dovuto alla maggiore circolazione di patogeni respiratori dopo la rimozione delle misure di controllo della diffusione del SARS-CoV2. D’altra parte, anche altri patogeni, quali Acinetobacter spp ed E. faecium sono stati rilevati più frequentemente nel 2021 rispetto agli anni precedenti in numerosi Paesi.

Sebbene il numero di laboratori che hanno riportato dati alle reti europee di sorveglianza sia aumentato nel 2021, il 16% dei Paesi raccoglie dati ancora solo a livello locale, senza un approccio standardizzato a livello nazionale: ciò sottolinea la necessità di uniformare le procedure anche all’interno dei singoli Paesi. In quest’ottica, ulteriori sforzi sono necessari anche per lo sviluppo di piani di azione nazionali (NAP) per la sorveglianza dell’AMR, sebbene negli ultimi anni sia stato osservato un notevole miglioramento, passando dal 68% dei Paesi dotati di un NAP nel 2017 al’85% nel 2021.

 

Implicazioni per la sanità pubblica

Nonostante i progressi compiuti negli ultimi anni, i risultati di questo report evidenziano le persistenti disparità tra i diversi Paesi in termini di prevalenza dell’AMR. Se da una parte sono necessari maggiori sforzi e investimenti per aumentare la comparabilità, la quantità e la qualità dei dati di sorveglianza dell’AMR, dall’altra la crescente prevalenza di isolati di Acinetobacter spp resistenti ai carbapenemi, difficili da eradicare se endemici, sottolinea la necessità di aumentare gli sforzi per prevenire e rilevare l’AMR. Mancano ancora le risorse per supportare programmi di intervento per la prevenzione e il controllo delle infezioni, così come programmi di controllo e razionalizzazione dell’impiego degli antimicrobici, che richiedono interventi mirati di politica sanitaria.