La comparsa di febbre, definita come un aumento della temperatura corporea centrale al di sopra dei limiti di normalità (identificati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità compresi tra 36,5°C e 37,5°C), è un’evenienza frequente in età pediatrica. Si tratta infatti di uno dei più comuni sintomi nei primi anni di vita, dovuto alla naturale risposta difensiva dell’organismo aggredito da batteri o da virus, contro cui vengono attivate risposte immunitarie specifiche finalizzate a interferire direttamente con la replicazione dei patogeni.

Le cause della febbre e i segnali di allarme

Le possibili cause di una febbre sono molteplici. In particolare, risultano fondamentali nel percorso diagnostico un’accurata valutazione della durata (febbre acuta, acuta ricorrente o periodica, cronica) e dell’età di presentazione (sarà infatti differente la valutazione di un neonato febbrile rispetto a quella di un lattante o bambino, così come diverso sarà il suo corredo sintomatologico).

A questo proposito, la Società Italiana di Pediatria (SIP), attraverso una revisione della letteratura scientifica dal 1985 al 2007, ha sviluppato delle linee guida nonché raccomandazioni utili proprio per l’approccio al bambino febbrile, al fine di identificare le situazioni a maggiore rischio e fornire il corretto approccio diagnostico, terapeutico e assistenziale (per esempio, viene fornita assoluta indicazione al ricovero per il bambino con età < 28 giorni e febbre, per l’elevato rischio di patologia grave).

In linea generale, l’esame clinico rappresenta il punto di partenza principale ai fini di una corretta diagnosi. Un’accurata e completa valutazione clinica, che includa inoltre la rilevazione dei parametri vitali cardiorespiratori (temperatura ascellare, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, saturazione O₂), sarà infatti già di per sé dirimente ed efficace nel distinguere i casi necessitanti intervento immediato (il rischio di batteriemia occulta è infatti concreto e reale nella maggior parte dei casi di febbre senza specifici segni di localizzazione e, dato il rischio di complicanze gravi associate, è da identificarsi il più rapidamente possibile per avviare il corretto iter terapeutico) da quelli rivalutabili nel tempo in base all’evoluzione clinica (Tabella 1).

Le infezioni delle vie urinarie

Dai sintomi alla diagnosi

La sintomatologia clinica delle IVU in età pediatrica varia in modo sensibile sia in funzione della sede dell’infezione, sia, soprattutto al l’età del soggetto (Tabella 2). In linea generale, il 95% dei i casi di febbre elevata senza apparente causa sono espressione di una IVU e, nel lattante, anche il solo sintomo febbre, isolato, deve destare il sospetto di IVU. Altri importanti segni clinici possono essere: disturbi gastroenterici (es. vomito, inappetenza, scarso accrescimento ponderale), alterazioni neurologiche (es. irritabilità), pianto durante la minzione e/o la comparsa di urine maleodoranti.

La diagnosi si basa sull’esecuzione dell’urinocoltura che, in associazione con l’esame completo delle urine (in grado di evidenziare la presenza di elementi specifici quali nitriti, leucociti e/o cristalli) (Tabella 3), va sempre effettuata prima d’iniziare una terapia antibiotica al fine di identificare correttamente l’eventuale patogeno responsabile prima di qualsiasi possibile effetto di una terapia antibiotica avviata in modo empirico.

Si ricorda che la valutazione dei risultati dell’urinocoltura e, quindi, la diagnosi di IVU, sono commisurati al quantitativo di batteri rilevati e alle specie presenti: il riscontro di 2 o più specie batteriche è infatti indicativo di inquinamento, a meno che l’urinocultura non sia riferita a un soggetto che sia stato più volte trattato con antibiotici e/o che abbia situazioni che possano spiegare il fenomeno (es. stomie cutanee, cateteri vescicali).

In aggiunta a questi esami, la positività degli indici di flogosi (VES e PCR) può aiutare nel distinguere tra un’infezione alta (pielonefrite), dove solitamente risultano positivi, e un’infezione bassa (cistite), che al contrario tendenzialmente presenta indici di flogosi negativi. L’ecografia renale è solitamente da consigliarsi sempre dopo un primo episodio di IVU; viceversa la cistografia minzionale, che consente di escludere la presenza di reflusso vescico-ureterale, deve essere eseguita solo in casi particolari così come la scintigrafia renale, in grado di valutare eventuali esiti a distanza ed episodi di reflusso fugace risultati negativi alla cistografia classica.

La terapia

La terapia delle IVU, basata essenzialmente sull’uso di antibiotici, mira a eliminare i segni e sintomi della malattia attraverso l’eradicazione dell’infezione batterica, riducendo allo stesso tempo il rischio di danno renale (esiti a distanza con perdita di parenchima renale). Può essere somministrata sia per via orale che per via parenterale, in relazione soprattutto alla gravità della forma e alla possibilità del soggetto di assumere farmaci per bocca. In linea generale, nei primi mesi di vita la somministrazione endovenosa è solitamente la prima scelta (sia perché in genere le forme sono più gravi, sia perché il rischio di bassa aderenza alla terapia orale è molto elevato); al contrario, nel bambino più grande questa scelta è soprattutto utile in caso di vomito, poiché anche le forme gravi possono essere affrontate per via orale. La durata ottimale della terapia non è stabilita da studi controllati, randomizzati e in doppio cieco. È, tuttavia, codificato che le forme basse possano avere un trattamento di durata limitata mentre le pielonefriti necessitino di un trattamento prolungato.