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Riconoscere il rischio di infezione delle vie urinarie nei bambini con febbre elevata

Riconoscere il rischio di infezione delle vie urinarie nei bambini con febbre elevata

La diagnosi e il trattamento delle infezioni urinarie nei bambini sotto i due anni sono un importante problema clinico. La diagnosi e il trattamento tempestivo possono alleviare i sintomi a breve termine e potrebbero potenzialmente prevenire le complicanze nel lungo termine.  La possibilità di utilizzare test diagnostici nell’ambulatorio, l’utilizzo di farmaci antibatterici per uso orale e la continuità di cura permettono al pediatra di famiglia la gestione di gran parte dei pazienti con infezioni delle vie urinarie limitando la necessità di ospedalizzazione e il ricorso al secondo livello ai pazienti più complessi.

Data di pubblicazione: 20 giugno 2019

La comparsa di febbre, definita come un aumento della temperatura corporea centrale al di sopra dei limiti di normalità (identificati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità compresi tra 36,5°C e 37,5°C), è un’evenienza frequente in età pediatrica. Si tratta infatti di uno dei più comuni sintomi nei primi anni di vita, dovuto alla naturale risposta difensiva dell’organismo aggredito da batteri o da virus, contro cui vengono attivate risposte immunitarie specifiche finalizzate a interferire direttamente con la replicazione dei patogeni.

Cenni di fisiopatologia

La febbre compare in risposta alla liberazione di mediatori endogeni piogenici detti citochine. Le citochine stimolano la produzione di prostaglandine da parte dell’ipotalamo, in grado di regolare e innalzare il punto di regolazione della temperatura. Il trattamento immediato con antipiretico non sempre è indicato. Tuttavia, la febbre può aumentare il tasso metabolico e le richieste del sistema cardiopolmonare, pertanto può determinare aggravamento clinico nei bambini con compromissione polmonare o cardiaca ed essere il trigger per la comparsa delle cosiddette convulsioni febbrili, condizione dell’infanzia tipicamente benigna.

Le cause della febbre e i segnali di allarme

Le possibili cause di una febbre sono molteplici. In particolare, risultano fondamentali nel percorso diagnostico un’accurata valutazione della durata (febbre acuta, acuta ricorrente o periodica, cronica) e dell’età di presentazione (sarà infatti differente la valutazione di un neonato febbrile rispetto a quella di un lattante o bambino, così come diverso sarà il suo corredo sintomatologico).

A questo proposito, la Società Italiana di Pediatria (SIP), attraverso una revisione della letteratura scientifica dal 1985 al 2007, ha sviluppato delle linee guida nonché raccomandazioni utili proprio per l’approccio al bambino febbrile, al fine di identificare le situazioni a maggiore rischio e fornire il corretto approccio diagnostico, terapeutico e assistenziale (per esempio, viene fornita assoluta indicazione al ricovero per il bambino con età < 28 giorni e febbre, per l’elevato rischio di patologia grave).

In linea generale, l’esame clinico rappresenta il punto di partenza principale ai fini di una corretta diagnosi. Un’accurata e completa valutazione clinica, che includa inoltre la rilevazione dei parametri vitali cardiorespiratori (temperatura ascellare, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa, saturazione O2), sarà infatti già di per sé dirimente ed efficace nel distinguere i casi necessitanti intervento immediato (il rischio di batteriemia occulta è infatti concreto e reale nella maggior parte dei casi di febbre senza specifici segni di localizzazione e, dato il rischio di complicanze gravi associate, è da identificarsi il più rapidamente possibile per avviare il corretto iter terapeutico) da quelli rivalutabili nel tempo in base all’evoluzione clinica (Tabella 1).

Tabella 1. Segni di allarme

SEGNI DI ALLARME (CLINICI)
  • Età < 1 mese
  • Febbre elevata (TA > 39°C)
  • Distress respiratorio
  • Petecchie o porpora
  • Vomito
  • Letargia, astenia
  • Pianto inconsolabile
  • Ipotensione

In questo articolo ci soffermeremo nello specifico sulla febbre dovuta a infezione delle vie urinarie e su quali possano esserne i segni più peculiari.

Le infezioni delle vie urinarie

I pazienti affetti da cancro sono particolarmente a rischio di malnutrizione, non soltanto per l’impatto della malattia sullo stato nutrizionale già alla diagnosi, ma anche a causa dei potenziali eventi avversi delle terapie (chirurgia, radio o chemioterapia) su organi o apparati. Si stima che fino al 20% dei decessi tra i pazienti affetti da neoplasia sia da attribuire alle conseguenze della malnutrizione piuttosto che alla patologia in sé. In termini più generali la perdita di peso – e in particolare di massa muscolare- è associata significativamente a ridotta risposta immunitaria con conseguente aumentata suscettibilità ad infezioni, tossicità ai trattamenti, complicanze post-operatorie, aumento della degenza ospedaliera, stress psicofisico, ridotta qualità di vita e aumentata mortalità. Accanto alle conseguenze per il singolo paziente e la sua famiglia, lo stato di malnutrizione è associato a un incremento della spesa pubblica in termini di maggiori costi ospedalieri (giornate di degenza e gestione delle complicanze) e ulteriori costi indiretti.

Dai sintomi alla diagnosi

La sintomatologia clinica delle IVU in età pediatrica varia in modo sensibile sia in funzione della sede dell’infezione, sia, soprattutto al l’età del soggetto (Tabella 2). In linea generale, il 95% dei i casi di febbre elevata senza apparente causa sono espressione di una IVU e, nel lattante, anche il solo sintomo febbre, isolato, deve destare il sospetto di IVU. Altri importanti segni clinici possono essere: disturbi gastroenterici (es. vomito, inappetenza, scarso accrescimento ponderale), alterazioni neurologiche (es. irritabilità), pianto durante la minzione e/o la comparsa di urine maleodoranti.

Tabella 2. Sintomi di IVU in base all’età

Neonato

(quadri per lo più gravi)

Lattante

(quadro aspecifico)

II e III Infanzia

(quadro più specifico)

Frequente compromissione dello stato generale di tipo setticemico Febbre – soprattutto se elevata (> 39°C) è da considerarsi fattore di rischio e marker specifico per coinvolgimento d’organo (parenchima renale) Dolore addominale, lombare o sovrapubico
Febbre, non necessariamente elevata e incostante Inappetenza Stranguria, disuria
Ipotermia e Disidratazione Pallore Pollachiuria ed enuresi
Rifiuto dell’alimentazione Vomito Ritenzione urinaria con o senza globo vesciale
Irritabilità e segni di irritazione meningea (possibili convulsioni generalizzate Scarso incremento ponderale Ematuria macro o microscopica
Ittero prolungato Urine maleodoranti (odore di ammoniaca) Febbre
Turbe gastroenteriche (vomito) Malessere generale

La diagnosi si basa sull’esecuzione dell’urinocoltura che, in associazione con l’esame completo delle urine (in grado di evidenziare la presenza di elementi specifici quali nitriti, leucociti e/o cristalli) (Tabella 3), va sempre effettuata prima d’iniziare una terapia antibiotica al fine di identificare correttamente l’eventuale patogeno responsabile prima di qualsiasi possibile effetto di una terapia antibiotica avviata in modo empirico.

Si ricorda che la valutazione dei risultati dell’urinocoltura e, quindi, la diagnosi di IVU, sono commisurati al quantitativo di batteri rilevati e alle specie presenti: il riscontro di 2 o più specie batteriche è infatti indicativo di inquinamento, a meno che l’urinocultura non sia riferita a un soggetto che sia stato più volte trattato con antibiotici e/o che abbia situazioni che possano spiegare il fenomeno (es. stomie cutanee, cateteri vescicali).

Tabella 3. Interpretazione dello stick urine

Nitriti positivi
Esterasi leucocitaria positiva
Alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica empirica
Nitriti positivi
Esterasi leucocitaria negativa
Alta probabilità di IVU Eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica empirica
Nitriti negativi
Esterasi leucocitaria positiva
Dubbio Eseguire esame microscopico delle urine se batteriuria positiva o sintomi specifici di IVU.
Eseguire urinocoltura e iniziare terapia antibiotica empirica
Nitriti negativi
Esterasi leucocitaria negativi
No IVU Ricercare diagnosi alternative

Mod. da: Pittari AM e Picca M. Il pediatra di famiglia e la gestione del bambino con infezioni delle vie urinarie. Prospettive in Pediatria. gennaio-marzo 2017 • Vol. 47 • N. 185 • Pp. 2-9

In aggiunta a questi esami, la positività degli indici di flogosi (VES e PCR) può aiutare nel distinguere tra un’infezione alta (pielonefrite), dove solitamente risultano positivi, e un’infezione bassa (cistite), che al contrario tendenzialmente presenta indici di flogosi negativi. L’ecografia renale è solitamente da consigliarsi sempre dopo un primo episodio di IVU; viceversa la cistografia minzionale, che consente di escludere la presenza di reflusso vescico-ureterale, deve essere eseguita solo in casi particolari così come la scintigrafia renale, in grado di valutare eventuali esiti a distanza ed episodi di reflusso fugace risultati negativi alla cistografia classica.

La terapia

La terapia delle IVU, basata essenzialmente sull’uso di antibiotici, mira a eliminare i segni e sintomi della malattia attraverso l’eradicazione dell’infezione batterica, riducendo allo stesso tempo il rischio di danno renale (esiti a distanza con perdita di parenchima renale). Può essere somministrata sia per via orale che per via parenterale, in relazione soprattutto alla gravità della forma e alla possibilità del soggetto di assumere farmaci per bocca. In linea generale, nei primi mesi di vita la somministrazione endovenosa è solitamente la prima scelta (sia perché in genere le forme sono più gravi, sia perché il rischio di bassa aderenza alla terapia orale è molto elevato); al contrario, nel bambino più grande questa scelta è soprattutto utile in caso di vomito, poiché anche le forme gravi possono essere affrontate per via orale. La durata ottimale della terapia non è stabilita da studi controllati, randomizzati e in doppio cieco. È, tuttavia, codificato che le forme basse possano avere un trattamento di durata limitata mentre le pielonefriti necessitino di un trattamento prolungato.

L’autore

Dr.ssa Valentina Rovelli

Clinica Pediatrica, AO San Paolo, Università di Milano, ASST Santi Paolo e Carlo, Milano, IT

Bibliografia

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