Su questi presupposti si fonda l’accordo Stato Regioni: “Linee Guida per la revisione delle reti cliniche – Le reti tempo dipendenti”, dello scorso 25 ottobre 2017 e diramato dall’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali.

La necessità del nuovo documento

A parere unanime degli esperti ciò che è mancato in questi ultimi anni è la presenza di un modello base di organizzazione di rete comune, in assenza del quale sarebbe stato necessario un continuo confronto a causa delle notevoli differenze tra Regioni o nell’ambito di una stessa Regione, con conseguenti disomogeneità nell’accesso alle cure.

La disomogeneità nei modelli organizzativi è rimarcata anche nei numerosi rapporti internazionali: si pensi ad esempio al recentissimo studio OCSE 2017, che in questi ultimi anni ha certificato il nostro Sistema Sanitario Nazionale tra i migliori al mondo, in termini di efficacia e aspettativa di vita, sottolineando però come sia necessario implementare un sistema di monitoraggio che consenta di misurare le differenze e individuare azioni efficaci per il loro superamento, rendendo effettivi e omogenei i principi di equità e universalità del Servizio Sanitario su tutto il territorio nazionale.
Proprio al fine di raggiungere la massima uniformità possibile nell’organizzazione dei servizi sanitari regionali a partire dai percorsi tempo dipendenti, AGENAS insieme agli attori istituzionali coinvolti, compresi i rappresentanti delle Società Scientifiche e delle associazioni di categoria, ha elaborato Linee Guida organizzative che si caratterizzano per la descrizione dettagliata degli strumenti di collegamento tra le varie articolazioni della rete, dalle modalità di comunicazione tra i nodi alle check list per la valutazione dei PDTA afferenti alle singole reti e agli indicatori di monitoraggio di efficienza, efficacia, appropriatezza, sicurezza e qualità delle cure, fino agli indicatori specifici sul funzionamento delle reti.

L’obiettivo è stato quindi produrre delle Linee Guida organizzative che fossero davvero di indirizzo e di supporto per le Regioni, indicando procedure, protocolli e modalità di comunicazione standardizzate per consentire ai vari servizi di muoversi con la massima sincronizzazione.
La costruzione di indicatori specifici per il monitoraggio delle reti permetterà di comprendere in quale punto della rete occorre intervenire per attivare una comunicazione fluida e rapida, limitando difetti nell’assistenza.
La metodologia e la filosofia di fondo di questo lavoro e, più in generale, della revisione delle Reti clinico-assistenziali, sono quelle di creare un patrimonio comune di procedure, informazioni, indicatori, a disposizione di tutti i vari livelli di governance sanitaria, per agevolare un’attività sistematica di autovalutazione e raggiungere l’auspicata uniformità di cure, facilitando così dinamicità nei comportamenti in ogni ambito regionale, ma nel rispetto di un contesto di regole condivise.

Quattro Reti sotto la lente

Le Reti descritte nel dettaglio sono la rete cardiologica per l’emergenza, la rete per la neonatologia e i punti nascita, la rete per l’ictus, la rete trauma.

Per ciascuna rete vengono ovviamente indicate le peculiarità sul tipo di assistenza da erogare, ma partono da un presupposto fondamentale: dare priorità alla riprogettazione delle strutture e dei servizi, sia ospedalieri sia territoriali, che sono chiamati a garantire tempestività e appropriatezza nella presa in cura di pazienti affetti da patologie che non ammettono ritardi e disorganizzazione. Per tale motivo vengono definite reti tempo-dipendenti.
Purtroppo le malattie cardiovascolari e quelle cerebrovascolari (es. attacco ischemico transitorio e ictus) sono ancora oggi tra le principali cause di morbilità, invalidità e mortalità nel mondo. Né deve sorprendere la scelta di inserire il “percorso nascita” nelle Reti tempo-dipendenti, considerando che il tasso di mortalità materna e neonatale è tra gli indicatori di salute ampiamente utilizzati anche a livello internazionale per misurare il livello della qualità delle cure erogate in ogni singolo Paese.

D’altronde, è evidente che una corretta programmazione delle attività ospedaliere di elezione è possibile soltanto se si è già provveduto a rendere operativa un’efficace Rete dell’emergenza/urgenza; infatti, dal corretto funzionamento di quest’ultima dipende in buona parte l’ordinata gestione di attività programmabili che, comunque, richiedono un contesto organizzativamente, tecnologicamente e professionalmente articolato e complesso.

Obiettivi principali: migliorare governance e appropriatezza

Queste sono le due finalità individuate e sottolineate all’interno del copioso testo delle recenti Linee Guida.

Per raggiungere gli obiettivi, la Rete si avvale di un organismo regionale: il “Coordinamento regionale della Rete“, rappresentativo delle componenti istituzionali e professionali e dei principali stakeholder.

Questi i suoi compiti:

• garantire la gestione e l’integrazione organizzativa e professionale di tutte le componenti e i professionisti coinvolti nella Rete;
• validare il Piano di Rete;
• definire le modalità organizzative per realizzare la connessione tra i nodi di Rete;
• monitorare e validare i Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA);
• verificare il raggiungimento degli obiettivi con gli strumenti previsti nell’accordo;
• assicurarsi del rispetto di parametri temporali, organizzativi, clinico assistenziali e di appropriatezza delle prestazioni erogate, per garantire il mantenimento di adeguati livelli di qualità e sicurezza delle attività di Rete;
• redigere, sulla base degli esiti del monitoraggio della Rete, una relazione annuale sul suo funzionamento;
• definire, all’interno del Piano di Rete, le modalità operative e gli strumenti per l’ottimizzazione dell’uso delle risorse professionali, tecnologiche e di struttura;
• stabilire il piano delle attività formative di Rete, prestando attenzione ai livelli di responsabilità e alle specifiche attività dei nodi (Hub & Spoke) di Rete e favorendo l’integrazione tra i professionisti dei diversi nodi.

Per favorire l’efficienza della Rete e l’integrazione effettiva tra i vari nodi, sempre secondo le Linee Guida, è opportuno mettere  in atto strumenti  per la condivisione  delle  risorse (tecnologiche, di personale ed economiche) e il loro utilizzo da parte dei nodi, secondo modalità organizzative flessibili ma ben definite.

Tra gli strumenti già in parte utilizzati e che possono rispondere ad alcune delle finalità c’è quello della costituzione di équipe multiprofessionali e multidisciplinari (“mobile team”) che, attraverso il reclutamento di professionisti, possono consentire l’erogazione di prestazioni sanitarie ad alta intensità assistenziale e per periodi di tempo definiti.

Come già accennato, una componente fondamentale del funzionamento della Rete è basata su specifici Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) relativi alle principali patologie della cui realizzazione si fa carico la stessa rete clinico-assistenziale.
A questi percorsi deve a sua volta essere conformato il piano di assistenza personalizzato relativo al singolo assistito. Particolare attenzione deve essere prestata anche nella definizione di specifici protocolli e procedure per l’integrazione organizzativa e professionale tra i singoli nodi della Rete, allo scopo di garantire la continuità assistenziale tra i diversi nodi della Rete e tra ospedale e territorio, oltre all’integrazione tra il Coordinamento regionale di Rete e il Coordinamento regionale dell’emergenza/urgenza, e quindi anche con il Sistema 118 (numero unico europeo 112 ove operativo).
La dotazione organica quali-quantitativa delle strutture che fanno parte della Rete deve essere coerente con i parametri e gli standard organizzativi stabiliti dalla normativa nazionale e regionale.
E l’atto regionale di adozione della Rete deve anche precisare se sono previsti nella programmazione regionale eventuali sistemi di finanziamento ad hoc per il funzionamento della Rete, al di fuori dei sistemi ordinari di finanziamento dei fattori produttivi e i relativi sistemi di tracciabilità, ed eventuali sperimentazioni per la gestione degli aspetti economico-finanziari specificandone le peculiarità.

In sintesi:

• Tutti gli aspetti illustrati costituiscono gli elementi di base di ogni Rete clinico-assistenziale che ne caratterizzano la struttura e l’organizzazione. Per ciascuna Rete vengono differenziati, in base al contesto assistenziale di riferimento, i relativi meccanismi operativi, gli specifici processi e percorsi clinico-assistenziali sia in relazione agli aspetti organizzativi che, in particolare, a quelli diagnostico-terapeutici, al cambio setting (modalità e relativa tempistica), compresi i sistemi di monitoraggio della qualità e della sicurezza delle attività erogate e i processi di supporto (formazione e aggiornamento).
• Le indicazioni fornite con le Linee Guida, precisa l’accordo, non esauriscono tutti gli aspetti relativi alle necessarie interconnessioni tra l’attività ospedaliera e le attività territoriali, non potendo prescindere l’efficiente ed efficace funzionamento delle reti tempo- dipendenti dalla presenza, a titolo di esempio, di una rete riabilitativa che consenta la presa in carico precoce nei setting assistenziali-riabilitativi di ricovero e/o in struttura residenziale territoriale con modulo riabilitativo o a domicilio, secondo il piano individuale di trattamento personalizzato.

Conclusioni

Queste Linee Guida individuano i requisiti generali che devono essere presenti in tutte le Reti, al fine di assicurare omogeneità dei modelli di Rete e garantire su tutto il territorio nazionale la risposta assistenziale ai bisogni di cura del paziente in condizioni di appropriatezza, efficacia, efficienza, qualità e sicurezza.

Per poter così concretamente indirizzare e supportare le Regioni, già da tempo impegnate nel completamento delle Reti tempo-dipendenti, indicando procedure, protocolli e modalità di comunicazione standardizzate e permettere ai vari servizi coinvolti nell’emergenza-urgenza di muoversi con la massima sincronizzazione. L’auspicio è quello di avviare indicatori specifici per il monitoraggio delle Reti, così da riuscire a comprendere in quale punto della Rete occorre riannodare i collegamenti, per riprodurre o attivare una comunicazione fluida e rapida tra le connessioni, ed evitare che tali criticità si possano tradurre in difetti di assistenza.