Il MMG, come peraltro ogni Medico, pur dovendo ispirare la propria attività diagnostico terapeutica ai principi di efficacia e di appropriatezza, e quindi alle linee guida esistenti, dovrà altresì tener sempre conto delle specificità del caso concreto appresentato dalla peculiarità del proprio paziente.

Come sottolineato dall’art. 13 del Codice Deontologico, la prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione è una diretta, specifica, esclusiva e non delegabile competenza del Medico, impegna la sua autonomia e responsabilità e deve far seguito a una diagnosi circostanziata o a un fondato sospetto diagnostico. Quindi il MMG è sempre direttamente responsabile di ciò che prescrive, anche se questo è suggerito da altri colleghi. Per tali motivi non deve prescrivere mai accertamenti o terapie delle quali non sia assolutamente convinto e la trascrizione di una prestazione o di una terapia deve sempre essere il frutto di una piena condivisione della stessa.

Il MMG al momento dell’instaurazione del rapporto di fiducia con il proprio paziente, come previsto dalla legge, deve richiedere il consenso e fornire l’informativa al trattamento dei dati che è indispensabile alla creazione della scheda sanitaria informatizzata individuale.

In assenza di questo consenso, laddove il paziente non lo concedesse, il MMG – non potendo assolvere il dovere convenzionale di tenere la scheda sanitaria – sarebbe impossibilitato a proseguire il rapporto di fiducia e si troverebbe costretto alla ricusazione del paziente.

Come sancito dall’art. 10 del Codice Deontologico, il MMG come qualsiasi altro Medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli è confidato o di cui venga a conoscenza nell’esercizio della professione. La morte del paziente non esime il Medico dall’ obbligo del segreto professionale.
Il Medico deve informare i propri collaboratori dell’obbligo del segreto professionale.
La violazione del segreto professionale assume maggiore gravità quando possa derivarne profitto proprio o altrui, ovvero nocumento della persona assistita o di altri.
La rivelazione è ammessa ove motivata da una giusta causa, rappresentata all’adempimento di un obbligo previsto dalla legge (per esempio denuncia e referto all’autorità giudiziaria, denunce sanitarie, notifiche di malattie infettive, certificazioni obbligatorie).
Il Medico non deve rendere al giudice testimonianza su fatti e circostanze nerenti il segreto professionale.
La sospensione o l’interdizione all’esercizio professionale e la cancellazione dagli Albi non dispensano dall’osservanza del segreto professionale.

Come anche sancito dall’art. 39 del Codice Deontologico, in caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il MMG deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psicofisiche e fornire al malato – per quanto è possibile – i trattamenti appropriati alla tutela della qualità di vita e della dignità della persona.
Peraltro come previsto dal comma 6 dell’art. 1 della recente Legge 219/2017, il Medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale. Ai sensi di tale legge sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l’idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici.
Fermo restando che ogni persona ha il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell’accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi, nel caso in cui il MMG si trovi a dover comunicare al paziente situazioni di prognosi infausta, tale da procurare sofferenza alla persona, come anche ricordato all’art. 33 del Codice Deontologico, le informazioni devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere mai elementi di speranza.
In caso di compromissione dello stato di coscienza, il Medico deve proseguire nella terapia del dolore e nelle cure palliative, attuando trattamenti di sostegno delle funzioni vitali, finché questi siano ritenuti proporzionati, evitando ogni forma di accanimento terapeutico e comunque nel rispetto delle disposizioni anticipate di trattamento, laddove presenti, secondo quanto previsto dalla Legge 219/2017.

Come anche ricordato dall’art. 58 del Codice Deontologico, il rapporto tra Medici deve ispirarsi ai principi di corretta solidarietà, di reciproco rispetto e di considerazione dell’attività professionale di ognuno.
L’eventuale contrasto di opinione non deve mai violare i principi di un collegiale comportamento e di un civile dibattito.
Il Medico deve assistere i colleghi senza fini di lucro, salvo il diritto al rimborso delle spese.
Il Medico deve essere solidale nei confronti dei colleghi che siano stati accusati ingiustamente e, in caso di errore professionale di un collega, deve evitare comportamenti denigratori e colpevolizzanti.

Come ribadito dagli art. 59 e 60 del Codice Deontologico, qualora la complessità del caso clinico o l’interesse del paziente esigano il ricorso a specifiche competenze specialistiche diagnostiche e/o terapeutiche, il MMG deve proporre il consulto con altro collega o la consulenza presso idonee strutture di specifica qualificazione, ponendo gli adeguati quesiti diagnostici e fornendo la documentazione in proprio possesso.
In questi casi tra MMG e colleghi operanti nelle strutture pubbliche e private deve sussistere – nel rispetto dell’autonomia e del diritto alla riservatezza – un rapporto di collaborazione e di informazione reciproca, al fine di garantire coerenza e continuità diagnosticoterapeutica e per assicurare una corretta informazione all’ammalato.
Lo specialista o consulente che visiti un ammalato in assenza del curante deve fornire una dettagliata relazione diagnostica e l’indirizzo terapeutico consigliato.
A seguito del consulto, in caso di divergenza di opinioni, si dovrà comunque salvaguardare la tutela della salute del paziente che dovrà essere adeguatamente informato e le cui volontà dovranno essere rispettate.
I giudizi espressi in sede di consulto o di consulenza devono rispettare la dignità sia del curante che del consulente.

Come previsto dall’art. 37 dell’Accordo Collettivo Nazionale, il MMG che si trovi nell’impossibilità di prestare la propria opera, fermo restando l’obbligo di farsi sostituire, fin dall’inizio deve comunicare alla competente Asl/Ats – entro il quarto giorno dall’inizio della sostituzione – il nominativo del collega che lo sostituisce, quando la sostituzione si protragga per più di tre giorni consecutivi. Il Medico sostituito comunica, in uno con la dichiarazione di assenza dal servizio, la motivazione della stessa. Nella nomina del proprio sostituto, il titolare deve avere cura di scegliere per i propri assistiti un Medico che garantisca un adeguato livello di qualità professionale. Il Medico sostituito deve provvedere a informare i propri assistiti sulla durata, sulle modalità della sostituzione e sul sostituto.

Il Medico deve tempestivamente informarne la Asl/Ats, la quale provvede direttamente a designare il sostituto.

Si, il MMG in caso di sostituzione è tenuto a mettere a disposizione del Medico sostituto le schede sanitarie informatizzate dei propri pazienti, così da fornire tutte le informazioni necessarie a garantire la continuità assistenziale. A sua volta il Medico sostituto è tenuto, cessata la supplenza, a fornire al collega sostituito le informazioni cliniche relative ai malati assistiti.

La denuncia di morte altrimenti conosciuta come “denuncia di causa di morte” o comunemente “scheda ISTAT” è una denuncia obbligatoria con finalità sanitarie, epidemiologiche e statistiche. Tale denuncia è competenza e obbligo del Medico curante. Il Medico curante viene comunemente identificato nel MMG quando il paziente muore presso il proprio domicilio e nel Medico ospedaliero di reparto, quando il paziente muore in ospedale.

In realtà qualunque Medico che si possa considerare curante del paziente e quindi sia a conoscenza della causa e delle eventuali concause di morte ha la facoltà di compilare tale scheda.

Nella denuncia di morte va indicata la patologia d’origine e le complicazioni sopraggiunte che hanno causato la morte del paziente. Vanno anche segnalate altre eventuali patologie concomitanti non direttamente implicate nella morte del soggetto. Per la compilazione di tale denuncia non è necessario che il Medico sia stato presente al momento del decesso; è sufficiente che ne possa dichiarare la causa con ragionevole certezza, sulla base dei dati anamnestici conosciuti.

Laddove il Medico curante non sia in grado di stabilire con ragionevole certezza la causa effettiva della morte del paziente, non decade l’obbligo alla compilazione della denuncia, ma nella compilazione della stessa andrà segnalata l’impossibilità di dichiarare la causa di morte e dovrà essere richiesto il riscontro diagnostico (autopsia). La denuncia di morte deve essere di norma compilata entro le 24 h dalla avvenuta constatazione di decesso.

Il MMG, nell’esercizio della propria attività di Medico convenzionato con il S.S.N., dal punto di vista giuridico è un incaricato di pubblico servizio. In questa veste, qualora nell’ambito della propria attività convenzionata venisse a conoscenza di un reato punibile d’ufficio, ha sempre l’obbligo di denuncia/rapporto di reato alla pubblica autorità. In questo caso non esiste esimente e il rapporto va sempre presentato alla pubblica autorità senza ritardo. Se però il MMG si trova a operare in regime libero professionale – non in veste di incaricato di pubblico servizio – e viene a conoscenza di un reato punibile d’ufficio, in questo caso egli ha l’obbligo di referto e non di rapporto.

Anche il referto è una segnalazione di reato alla pubblica autorità obbligatoria per tutto il personale sanitario che durante la propria attività venga a conoscenza di un reato punibile d’ufficio. In questo caso però esistono due situazioni in cui il sanitario può esimersi da trasmettere il referto: se l’eventuale referto dovesse esporre l’assistito a procedimento penale, o se esponesse il sanitario a un nocumento per sé o per un proprio congiunto. In questo caso non vi è sanzione per l’omissione di referto.

Come previsto dall’art. 21 del decreto legislativo 151/2015, qualunque Medico presti la prima assistenza a un lavoratore infortunato sul lavoro o affetto da malattia professionale è obbligato a rilasciare certificato ai fini degli obblighi di denuncia. Ogni certificato di infortunio sul lavoro o di malattia professionale deve essere trasmesso esclusivamente per via telematica all’Istituto assicuratore, direttamente dal Medico o dalla struttura sanitaria competente al rilascio, contestualmente alla sua compilazione.

Come ben specificato nella circolare 7348-17/03/2016 del Ministero della Salute, per prima assistenza si intende una prestazione professionale qualificata rientrante nell’ambito di procedure organizzative strutturate per fornire assistenza medica, anche solamente di base (per esempio studio medico o struttura ospedaliera). Pertanto il MMG che nel proprio studio visita un paziente che ha riportato un infortunio sul lavoro o una malattia professionale è obbligato a compilare e trasmettere per via telematica il certificato all’INAIL, che nel caso della malattia professionale funge anche da denuncia-segnalazione.

Tale certificazione prevista dalla legge – e pertanto obbligatoria – non è però prevista tra i compiti del Medico dall’Accordo Collettivo Nazionale e pertanto è da considerarsi in libera professione. Ne consegue che qualora l’infortunio o la malattia comporti una lesione superiore ai 40 giorni, configurandosi così le condizioni di possibile reato punibile d’ufficio, scatta per il MMG l’obbligo di rilascio del referto e in questo caso non del rapporto.

Come sancito dall’art. 24 del Codice Deontologico, il Medico è tenuto a rilasciare al cittadino certificazioni relative al suo stato di salute, che attestino dati clinici direttamente constatati e/o oggettivamente documentati. Egli è tenuto alla massima diligenza, alla più attenta e corretta registrazione dei dati e alla formulazione di giudizi obiettivi e scientificamente corretti. Da ciò se ne evince che anche il MMG ha l’obbligo deontologico di rilasciare un certificato qualora richiesto dal paziente. Questo però non significa che il Medico debba certificare ciò che gli dice il paziente, ma al contrario che deve certificare esclusivamente ciò che riscontra direttamente a seguito della visita del paziente e che è oggettivamente documentato.

Il certificato anamnestico è un tipo di certificato basato sulla anamnesi ovvero sulla raccolta dalla voce diretta del paziente di tutte quelle informazioni e notizie personali che riguardano il passato patologico, fisiologico e familiare del paziente, che vengono certificate dal Medico curante come veritiere. Il Medico che rilascia un certificato anamnestico non può infatti limitarsi a raccogliere le dichiarazioni del paziente e a riportarle in maniera acritica nel certificato, ma in quanto Medico curante del paziente – e quindi a conoscenza della storia clinica dello stesso – deve farsi garante di quanto dichiarato nel certificato. È questo il motivo per cui in generale i certificati anamnestici per legge debbono essere rilasciati dal Medico curante generalmente identificato con il MMG.

Se quindi anche in questo caso il MMG non può rifiutarsi di rilasciare il certificato, è indubbio che il Medico debba certificare solo ciò che anamnesticamente gli è già noto dalla storia clinica del paziente. Ciò significa per esempio che se il paziente al momento del rilascio del certificato anamnestico dichiara al Medico dati clinici manifestamente difformi da quanto noto al Medico, quest’ultimo dovrà rifiutarsi di inserire tali dati scorretti nel certificato.

Se il certificato anamnestico viene richiesto da un paziente totalmente ignoto al MMG (per esempio un neoiscritto), il Medico deve non già rifiutare il certificato, ma rimandarlo nel tempo, previa l’acquisizione di dati clinici obiettivi tali da poter motivare quanto dichiarato nel certificato.

La segnalazione di sospetta reazione avversa da farmaco in base alla normativa europea è un obbligo per tutti gli operatori sanitari e quindi anche per il MMG. In base alla normativa deve essere segnalata qualsiasi sospetta reazione avversa (grave e non grave, nota e non nota). Il Decreto del Ministero della Salute 30 aprile 2015 ribadisce l’obbligo di tale segnalazione per le sospette reazioni avverse sia da farmaci che da vaccini e definisce i limiti di tempo entro cui gli operatori sanitari sono tenuti a effettuare la segnalazione alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) dell’AIFA.

Le sospette reazioni avverse da medicinali vanno segnalate entro 2 giorni da quando il Medico o l’operatore sanitario ne viene a conoscenza, mentre scende a 36 ore il tempo massimo per la segnalazione in caso di reazione avversa da medicinali di origine biologica (inclusi i vaccini). La segnalazione si effettua compilando l’apposita scheda di segnalazione di sospetta reazione avversa (elettronica o cartacea) e inviandola al responsabile di farmacovigilanza della propria struttura di appartenenza. L’invio può essere fatto via e-mail o fax direttamente online sul sito www.vigifarmaco.it seguendo la procedura guidata.

In alternativa la segnalazione di sospetta reazione avversa può essere comunicata al titolare dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) del medicinale che si sospetta abbia causato la reazione avversa.

No, come sancito dal comma 2 dell’art. 17 dell’Accordo Collettivo Nazionale, è incompatibile con l’attività di MMG “il Medico che operi a qualsiasi titolo, salvo diversi accordi regionali, in presidi, strutture sanitarie, stabilimenti o istituzioni private convenzionate; tale incompatibilità opera nei confronti dei Medici che svolgono attività presso gli stabilimenti termali ma solo nei confronti dei propri assistiti, e determina le conseguenti limitazioni del massimale”.

Pertanto, in assenza di specifici accordi regionali che prevedano tale possibilità e indipendentemente dalla tipologia di attività svolta dal MMG all’interno della struttura convenzionata, fosse anche in esclusiva libera professione, stante il rapporto di Convenzione della struttura (fosse anche per attività diverse da quelle eventualmente svolte dal MMG all’interno della stessa), vi è incompatibilità assoluta con il ruolo di MMG.

No, ma in questo caso l’incompatibilità riguarda esclusivamente l’ambito territoriale in cui esercita il MMG, mentre non vige per ambiti diversi. Infatti come sancito dal comma 2 dell’art. 17 dell’Accordo Collettivo Nazionale, è incompatibile con l’attività di MMG “il Medico che svolga funzioni fiscali per conto dell’Asl/Ats o dell’INPS limitatamente all’ambito territoriale di scelta o di attività oraria, fatti salvi gli incarichi di medicina dei servizi territoriali. Nell’ambito degli accordi regionali sono definiti limiti e deroghe al disposto di cui alla presente lettera”.

Non esiste una incompatibilità assoluta per questa tipologia di attività ma vi sono limitazioni specificate dal comma 3 dell’art. 17 dell’Accordo Collettivo Nazionale: “Il Medico che, anche se a tempo limitato, svolga funzioni di Medico di fabbrica o di Medico competente ai sensi del D.L.vo n. 626/94, fermo quanto previsto dall’art. 39 in tema di limitazione di massimale, non può acquisire nuove scelte dei dipendenti delle aziende per le quali opera o dei loro familiari anagraficamente conviventi”.

Quindi in base all’impegno orario previsto per l’attività di Medico di fabbrica verranno poste in essere le limitazioni al massimale. Queste sono previste dal comma 6 e 7 dell’art. 58 dell’Accordo Collettivo Nazionale che recita: “L’attività libero professionale strutturata (quindi nel nostro caso l’attività di Medico di fabbrica) quando comporta un impegno orario inferiore alle 5 ore settimanali entro i limiti previsti dal comma 5, non comporta la limitazione del massimale stabilita dal comma 4 dell’art. 39. Tale limitazione, pari a 37,5 scelte per ogni ora, interviene quando l’impegno orario settimanale supera il limite orario di cui al comma 6”.

Quindi, per esempio, un Medico che svolgesse 10 ore settimanali strutturate come Medico di fabbrica, vedrebbe il proprio massimale ridotto a 1312 pazienti (1500 – (37,5×5) pazienti).

L’attività di Medico all’interno di istituti penitenziari è compatibile con il ruolo di MMG ma prevede una limitazione del massimale sancita dal comma 9 dell’art. 39 dell’Accordo Collettivo Nazionale, che recita: “Ai medici di cui all’art. 6, comma 1, del D.L. 14 giugno 1993 n. 187, convertito con modifiche nella legge 12 agosto 1993, n. 296 che accettano l’incarico di cui al precedente art. 34, è consentito acquisire scelte fino alla concorrenza di un massimale di 500 scelte”.

Tale condizione costituisce una particolare deroga a favore dei Medici degli istituti penitenziari rispetto a quanto previsto in generale dall’Accordo Collettivo Nazionale in tema di limitazione del massimale.

Come sancito dall’art. 20 dell’Accordo Collettivo Nazionale “la partecipazione alle attività di formazione continua costituisce requisito indispensabile per svolgere attività di Medico di Medicina Generale ai sensi del presente Accordo.

Per garantire efficacia, appropriatezza, sicurezza ed efficienza all’assistenza prestata, il Medico è tenuto a soddisfare il proprio debito annuale di crediti formativi, attraverso attività che abbiano come obiettivi quelli definiti al comma 1 del presente articolo”. “Ai sensi dell’art. 16-quater, comma 2, del decreto legislativo 229/99, al Medico di Medicina Generale che nel triennio non abbia conseguito il minimo dei crediti formativi stabilito dalla commissione nazionale è attivato il procedimento disciplinare di cui all’art. 30”.

Quindi in generale il MMG è – come ogni Medico – sottoposto agli obblighi di formazione continua ECM. Inoltre però l’Accordo Collettivo Nazionale prevede per l’Asl/Ats l’obbligo di organizzare corsi formativi per i MMG su tematiche coerenti con gli obiettivi regionali e nazionali. Tali corsi possono arrivare a coprire fino al 70% del debito formativo del MMG. Secondo quanto previsto dal comma 10 dello stesso art. 20 “Il Medico che non frequenti i corsi obbligatori per due anni consecutivi è soggetto all’attivazione delle procedure di cui all’art. 30 per l’eventuale adozione delle sanzioni previste, graduate a seconda della continuità dell’assenza”.

Quindi riassumendo – fermi restando gli obblighi di formazione continua ECM – il MMG è tenuto anche a frequentare nell’arco di 2 anni almeno uno dei corsi che l’Asl/Ats è obbligata a mettergli a disposizione.

Si, come previsto dal comma 4 dell’art. 17 dell’Accordo Collettivo Nazionale “non è consentito ai Medici convenzionati ai sensi del presente Accordo di detenere più di due rapporti convenzionali tra quelli da esso previsti. Gli incarichi a tempo indeterminato per l’emergenza sanitaria territoriale sono incompatibili con tutti gli altri rapporti convenzionali di cui al presente Accordo”. Pertanto l’incarico di assistenza primaria e continuità assistenziale sono tra loro compatibili, ferme restando le limitazioni citate dall’art. 65 dello stesso Accordo, che prevede che, in caso di incarico contemporaneo, il Medico non possa svolgere più di 650 scelte come Medico di famiglia e 24 ore settimanali di continuità assistenziale.

La cessazione dell’incarico di continuità assistenziale per il raggiungimento del limite delle 650 scelte come Medico di assistenza primaria ha effetto dal sesto mese successivo a quello in cui si determina il superamento del numero di scelte compatibile. L’Asl/Ats è tenuta a comunicare prontamente al Medico il raggiungimento del limite di scelte previsto nel mese in cui tale situazione si determina e le conseguenze del raggiungimento di tale limite (cessazione dell’incarico di continuità assistenziale).
Si segnala che accordi regionali specifici possono prevedere deroghe alle limitazioni sopra riportate.