Le infezioni batteriche acute della pelle e delle strutture cutanee (ABSSSI) sono un’importante causa di morbilità. Caratterizzate da una notevole varietà di presentazioni cliniche, sono provocate da un ampio range di patogeni, spesso appartenetti a ceppi multi-resistenti ai farmaci (MDR). Una diagnosi accurata e l’identificazione dei fattori di rischio per le infezioni da patogeni MDR sono fondamentali per somministrare la terapia adeguata ai pazienti con ABSSSI. La scelta della terapia antibiotica dovrebbe basarsi sulle manifestazioni cliniche, sul patogeno più probabilmente implicato e sulla resistenza locale. La valutazione attenta dell’ABSSSI dopo 48-72 ore dall’inizio della terapia può aiutare i clinici a identificare precocemente i pazienti non rispondenti, nei quali è necessario prendere in considerazione un approccio alternativo. Altrettanto importante è il monitoraggio dei pazienti con comorbilità multiple, a rischio di interazioni farmacologiche o con fattori di rischio aggiuntivi.

Infezioni cutanee: definizione

Le infezioni batteriche acute della pelle e delle strutture cutanee (ABSSSI) sono un gruppo di patologie comuni ed eterogenee che vanno da condizioni superficiali e non complicate a patologie potenzialmente letali.  Trattandosi delle infezioni cutanee più frequentemente diagnosticate in tutto il mondo, le ABSSSI si associano a un crescente impatto sul sistema sanitario a livello globale.In base alla terminologia introdotta dalla Food and Drug Administration (FDA), le ABSSSI comprendono: cellulite, erisipela, ascessi cutanei e ferite infette. La causa dell’infezione viene identificata in circa la metà dei pazienti: il ruolo predominante è svolto da Staphylococcus aureus (compresi i ceppi meticillina-resistenti), Streptococcus pyogenes e altri streptococchi beta-emolitici, sebbene anche i batteri Gram-negativi vengano riportati frequentemente come causa di infezioni mono- o poli-microbiche.

Le attuali linee guida raccomandano un’ampia serie di terapie antibiotiche (associate o meno a procedure chirurgiche) per i pazienti con ABSSSI. Tuttavia, la gestione delle ABSSSI può essere difficoltosa, non solo in termini di efficacia clinica, ma anche a causa della crescente incidenza di patogeni multi-resistenti ai farmaci (MDR), delle comorbilità del paziente (quali diabete, insufficienza renale, obesità), e delle possibili interazioni farmacologiche. Altri fattori importanti che possono influenzare l’esito del trattamento comprendono la necessità di evitare il ricovero, con il conseguente utilizzo di formulazioni orali a lunga durata d’azione, e la capacità del paziente di seguire le terapie somministrate in regime ambulatoriale.

Principi generali per il trattamento delle ABSSSI

Come dimostrato da molti studi, un’adeguata terapia iniziale delle ABSSSI può ridurre in misura significativa il rischio di infezioni ricorrenti, fallimento del trattamento e mortalità: una selezione corretta della terapia iniziale rappresenta quindi un obiettivo cruciale nella gestione dei pazienti con ABSSSI.

Il tipo e la gravità dell’infezione sono i determinanti chiave nella scelta del trattamento: se per esempio un paziente con un ascesso drenabile deve essere sottoposto a incisione e drenaggio con o senza l’aggiunta di una terapia antibiotica, un paziente con un’infezione non purulenta deve ricevere un trattamento empirico non appena formulata la diagnosi. La decisione di ricoverare il paziente deve essere presa in base alle circostanze individuali, comprendenti la capacità di tollerare o meno la terapia orale o la necessità di monitorare la funzione epatica o renale. Le terapie per via parenterale vengono spesso utilizzate per trattare le infezioni gravi e/o per i pazienti immuno-compromessi (quali pazienti con neutropenia, sottoposti a trapianto, con HIV, deficit di cellule B o T, in terapia immunosoppressiva). Inoltre, i pazienti con infezioni estese a diffusione rapida, ferite infette nella regione perineale o infezioni purulente ai genitali, al viso o alle mani richiedono il ricovero indipendentemente dalla gravità iniziale dell’infezione. D’altra parte, la terapia antibiotica per via orale può essere presa in considerazione per il trattamento inziale di pazienti giovani con infezioni non gravi in assenza di patologie severe concomitanti. È importante anche prestare attenzione al dosaggio della terapia antibiotica, soprattutto nei pazienti obesi o in quelli con setticemia, in quanto il sotto dosaggio può determinare una maggior frequenza di fallimenti terapeutici.

Cellulite

La cellulite viene in genere trattata con una terapia antibiotica empirica, in quanto il campionamento per la ricerca dell’agente eziologico ha una scarsa utilità diagnostica. Le linee guida pratiche della Infectious Disease Society of America (IDSA) per la gestione dei pazienti con infezioni della cute e dei tessuti molli suggeriscono una copertura contro gli streptococchi beta-emolitici e contro lo S. aureus meticillina-sensibile. La scelta della terapia empirica dovrebbe basarsi sull’anamnesi (precedente ricovero, precedente episodio infettivo), sui fattori di rischio (recente ospedalizzazione, ricovero presso una struttura per lungo-degenti, emodialisi, trauma penetrante) e sulla precedente terapia antibiotica, così come sull’epidemiologia locale.

Dopo l’inizio della terapia antibiotica, i pazienti con cellulite vanno in genere incontro a miglioramento clinici entro le prime 72 ore. La persistenza dell’eritema o dei sintomi sistemici oltre le 72 ore deve indurre a sospettare un patogeno MDR o una diagnosi alternativa.

La durata della terapia antibiotica (fino a 14 giorni) deve essere stabilita in base alla gravità dell’infezione o all’eventuale presenza di immunosoppressione.

 

Erisipela

I casi di erisipela negli adulti possono essere trattati con antibiotici orali o parenterali in base alla gravità dell’infezione. La terapia empirica con efficacia documentata comprende amoxicillina-acido clavulanico, fluorochinoloni, clindamicina.

 

Ascesso cutaneo

Il trattamento di scelta degli ascessi cutanei è l’incisione e il drenaggio. In base alle raccomandazioni dell’IDSA, il trattamento antibiotico non è raccomandato per tutti i pazienti con ascessi cutanei in assenza di segni sistemici o immunodepressione. Tuttavia, una terapia antibiotica dovrebbe essere sempre presa in considerazione nei pazienti con almeno una delle seguenti condizioni:

• Ascesso singolo di almeno 2 cm
• Comorbilità multiple e/o immunosoppressione
• Area estesa di cellulite associata
• Segni di sepsi o shock settico
• Risposta clinica inadeguata dopo incisione e drenaggio
• Presenza di un device medico permanente (pe es. protesi articolare, bypass vascolare o pacemaker)
• Rischio elevato di endocardite

La durata della terapia dipende dalle condizioni cliniche al momento della diagnosi e dalla risposta in corso di trattamento. I pazienti sottoposti a terapia parenterale sono in genere trattati per 5 giorni, per poi passare alla terapia orale. Terapie di durata > 14 giorni possono essere giustificate in caso di infezioni gravi o assenza di risposta clinica.

 

Ferite infette

La terapia iniziale per le ferite infette è in genere empirica: la sfida per i clinici è riuscire a bilanciare la necessità di somministrare una terapia attiva per migliorare l’outcome del paziente con la necessità di evitare l’utilizzo improprio di antibiotici ad ampio spettro, che può aumentare il rischio di sviluppo di resistenza. La terapia empirica deve quindi essere sempre rapportata alla gravità dell’infezione e tener conto di fattori di rischio per patogeni MDR, quali la pregressa esposizione agli antibiotici, un precedente ricovero, precedenti episodi di infezioni da ceppi MDR.

Una volta ottenuto il risultato dell’esame bioptico, la terapia antibiotica deve essere modificata in base al patogeno identificato e al profilo di suscettibilità ottenuto.

Key Points

• Attualmente sono disponibili molte opzioni terapeutiche, somministrabili per via orale o parenterale, per il trattamento delle infezioni batteriche acute della pelle e delle strutture cutanee (ABSSI).
• Tuttavia, la gestione dei pazienti con ABSSSI è una sfida ancora aperta, a causa della crescente incidenza di patogeni multi-resistenti ai farmaci, la presenza di comorbilità o il rischio di interazioni farmacologiche.
• Il trattamento dovrebbe essere impostato in base all’anamnesi del paziente e ai suoi fattori di rischio, alla presentazione clinica e al patogeno verosimilmente implicato.