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Come raccogliere l’anamnesi

Come raccogliere l’anamnesi

Il termine anamnesi deriva dalla lingua greca e significa “ricordo”. 

In medicina, l’anamnesi consiste nella raccolta dalla voce diretta del paziente e/o dei suoi familiari (per esempio i genitori nel caso di un bambino o i figli nel caso di un anziano) di tutte quelle informazioni, notizie ed indicazioni che possono aiutare il medico a orientarsi verso la diagnosi di una certa patologia.

Data di pubblicazione: 23 ottobre 2017

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Il dialogo con il paziente gioca quindi un ruolo chiave nell’acquisire il maggior numero di elementi possibili e specifici per il paziente stesso, considerando che ogni individuo è unico nel suo genere, nella sua storia e nel suo decorso.

Il ragionamento clinico deve dunque partire dalla storia del paziente e dal suo quadro sintomatologico, valutandone la gravità, l’impatto sulla qualità di vita e tutte le possibili implicazioni sulla persona e su chi lo circonda. Un’adeguata raccolta anamnestica permetterà inoltre di indirizzare verso la scelta più opportuna di esami di laboratorio e/o indagini strumentali , laddove necessari, al fine di formulare la corretta diagnosi e impostare successivamente un eventuale trattamento.

Naturalmente, ogni area specialistica si attiene giustamente a propri criteri: l’anamnesi di un paziente ortopedico, per esempio, presterà maggior attenzione a fratture o interventi pregressi e a possibili condizioni di rischio tromboembolico, mentre quella di un paziente psichiatrico si focalizzerà sui disturbi comportamentali e sulle terapie seguite.

Il colloquio

Per quanto l’anamnesi possa essere raccolta per iscritto, per esempio attraverso un modulo o addirittura via mail, la sua vera essenza risiede nel colloquio, ossia nell’interazione con il paziente. Il dialogo può variare in relazione a una molteplicità di fattori, quali l’ambiente, le circostanze, la complessità della malattia, l’evoluzione e così via, ma consente di instaurare e consolidare un rapporto fiduciario e gettare le basi di quella che viene spesso denominata “alleanza terapeutica”. Le abilità comunicative del medico sono in questa sede fondamentali sia per trasmettere rassicurazione sia per veicolare indicazioni terapeutiche e predisporre il paziente alla confidenza. Il suo comportamento, il tono della voce, le espressioni mimiche, i movimenti sono tutti elementi preziosi che consentono di rilevare il suo stato emotivo e di verificare se e come sono stati da lui recepiti i contenuti della comunicazione.

Come raccogliere l’anamnesi

Ogni situazione è differente e può richiedere una notevole capacità di adattamento da parte del medico. In linea generale, però, lo schema metodologico resta pressochè invariato: dal motivo del consulto e dunque dalla definizione del problema, con la ricerca della possibile eziologia, il medico deve condurre il paziente in un percorso che idealmente traccia una storia clinica il più possibile dettagliata e funzionale a orientare il successivo esame obiettivo. Attraverso un dialogo collaborativo, il medico dovrà inoltre approfondire con meticolosità e discrezione gli eventi remoti per poi spingersi alla storia recente acquisendo contemporaneamente informazioni su

  • predisposizioni familiari;
  • esposizione a fattori di rischio (es. abitudini, ambiente, stile alimentare e di vita, attività professionale);
  • relazioni sociali;
  • aspettative e timori;
  • terapie praticate (farmacologiche, chirurgiche, naturali, psicologiche e così via).

Di seguito si riportano alcune indicazioni per raccogliere l’anamnesi in modo completo, accurato, mettendo sempre al centro il paziente.

 

Quali informazioni raccogliere

Inquadrare nel modo più completo possibile il paziente, trascrivendo sulla cartella clinica:

ANAMNESI FAMILIARE

ricerca informazioni relative a condizioni familiari, quali:

  • malattie e sintomi analoghi a quelli del paziente;
  • malattie comuni con predisposizione ereditaria (per esempio ipertensione, cadiopatie, diabete, allergopatie, malattie mentali, epilessia);
  • sindromi e malattie genetiche (per esempio sindrome di Down, talassemie);

l’anamnesi familiare ricerca informazioni generalmente relative ai parenti più prossimi (genitori, fratelli/sorelle, nonni, zii) a seconda dell’importanza della patologia e dell’età del paziente.

ANAMNESI FISIOLOGICA

acquisisce dati mirati alla conoscenza del paziente dalla nascita al momento della visita e comprende spesso anche informazioni su ambiente e comportamenti. Nello specifico si ricercano informazioni relative a: nascita, sviluppo, scolarità, abitudini alimentari e voluttuarie (es. uso di tabacco, alcolici), stile di vita, allergie, rischi ambientali lavorativi e viaggi.

ANAMNESI FARMACOLOGICA E TOSSICOLOGICA

raccoglie informazioni su terapie farmacologiche pregresse o in corso per eventuali patologie concomitanti e/o croniche o per la sintomatologia presente al momento della visita; richiede anche informazioni sull’utilizzo di integratori alimentari o erboristici e indaga sull’esposizione a sostanze tossiche, per esempio in ambito professionale.

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

Comprensione del motivo per cui il paziente ha richiesto la visita, il quadro sindromico attuale o variazioni recenti dello stato di salute del soggetto.
L’anamnesi patologica prossima potrebbe essere in realtà il primo elemento da raccogliere, ma va naturalmente contestualizzato con le altre informazioni sulla storia del paziente;

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

sotto questa dicitura dovrebbero essere riportati cronologicamente tutti gli eventi morbosi dalla nascita fino al momento attuale significativi per la valutazione del quadro clinico. Dal punto di vista pratico si possono pertanto distinguere problematiche:

  • senza necessità di ricovero ospedaliero e dunque prive, nella maggior parte dei casi, di documentazione clinica;
  • responsabili di pregresso ricovero ospedaliero, nel qual caso è opportuno richiedere almeno la lettera di dimissione;
  • visite mediche ed esami di laboratorio e strumentali recenti.

L’anamnesi e l’esame obiettivo vengono aggiornati ad ogni successivo controllo in funzione dei bisogni del paziente.

Come tracciare le informazioni

L’anamnesi è parte integrante della Cartella Clinica relativa al paziente, sia che si tratti di una cartella ospedaliera o di una cartella raccolta durante una visita dal medico di medicina generale (o pediatra di libera scelta, PLS).
In senso più ampio, la Cartella Clinica, permette di raccogliere e tracciare in maniera organica e funzionale i dati attinenti ai singoli casi di ricovero. È  uno strumento fondamentale anche per facilitare l’integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico.

La Cartella Clinica in generale potrà contenere le seguenti informazioni:

  • identificazione della struttura di ricovero;
  • generalità della persona assistita;
  • caratteristiche del ricovero;
  • anamnesi ed esame obiettivo;
  • referti di trattamenti diagnostici o terapeutici;
  • diagnosi e terapia;
  • verbale operatorio;
  • diario della degenza;
  • lettera di dimissione e scheda di dimissione ospedaliera;
  • documentazione dei professionisti sanitari non medici.

La Cartella Clinica deve rispondere a criteri di:

Quali tecniche pratiche implementare

In  generale è preferibile utilizzare in un primo tempo le tecniche meno invasive per poi passare a quesiti più diretti.

  • Le domande aperte lasciano al paziente la possibilità di esprimersi con maggiore libertà e disinvoltura, mentre quelle chiuse, che presuppongo una risposta netta (sì o no) e dirette (“il dolore è localizzato qui? Qual è l’intensità con cui lo avverte?”) circoscrivono.
  • L’ascolto è fondamentale: il silenzio, infatti, è un incentivo alla comunicazione, ma è sempre bene verificare che il paziente non si senta a disagio e che sia mantenuto un elevato e vicendevole livello di attenzione.
  • Una modalità di facilitazione consiste nel ricorso a atteggiamenti, gesti o parole che non specificano il tipo di informazioni ricercate ma danno all’interlocutore un feedback o una guida (per esempio annuire, intervenire, senza interrompere il dialogo, con incisi del tipo “comprendo”, “sì, continui pure…”).
  • La tecnica del confronto può essere utile quando il paziente avverte ostacoli o difficoltà a esprimersi, sia per far emergere suoi stati d’animo mal celati (per esempio “mi sembra che questo sintomo la preoccupi molto”, “le sue parole esprimono rabbia”, “intravvedo un fondo di tristezza o sbaglio…?”) sia per aiutarlo, con qualche esempio, a descrivere meglio sensazioni e disagi.
  • Non deve mai mancare un atteggiamento di sostegno e incoraggiamento. Il riassunto, al termine del colloquio o di una sua fase è sempre opportuno per verificare l’accuratezza delle informazioni e correggere eventuali incomprensioni.

Ed infine, per ottimizzare il colloquio e finalizzarlo meglio agli obiettivi della visita, il medico dovrebbe:

  • Impiegare un linguaggio appropriato e porre domande semplici.
  • Cominciare con il chiedere al paziente di esprimere il proprio problema e di raccontare la propria storia senza interruzioni.
  • Destinare almeno un terzo della visita alla raccolta e discussione delle informazioni anamnestiche.
  • Prendere appunti senza perdere il contatto visivo con il paziente.
  • Stimolare domande di fronte a un paziente poco loquace e moderare/guidare la conversazione in caso contrario; se opportuno, uno schema, elaborato sotto forma di appunto estemporaneo, può essere utile per non perdere di vista gli aspetti ritenuti fondamentali nella raccolta anamnestica.
  • Una volta posta una domanda, ascoltare per almeno 3 minuti senza interrompere.
  • Spiegare sempre il significato delle parole difficili, cercando di utilizzare sempre una terminologia comprensibile e di parlare in maniera chiara, scandendo bene le parole (lo stesso si applica ai testi scritti, che devono essere leggibili o nel caso stampati al computer: non sono rari, infatti, errori dovuti all’assonanza o alla similitudine di nomi di farmaci differenti).
  • Non alimentare false speranze ma al tempo stesso mantenere un atteggiamento rassicurante e positivo.
  • Dichiararsi disponibile a fornire in seguito eventuali chiarimenti o supporti in caso di necessità
  • Fornire una sintesi scritta e suggerire al paziente di raccogliere tutta la documentazione clinica, in modo da renderla sempre prontamente consultabile.

L’autore

Dr. Piercarlo Salari

Medico chirurgo specialista in Pediatria
Responsabile del gruppo di lavoro per il sostegno alla genitorialità SIPPS

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