L’osteoartrosi (OA) è l’artropatia più frequente e costituisce una causa importante di disabilità. La sede più comunemente interessata è l’articolazione del ginocchio, con una prevalenza generale di circa il 24% (valore destinato ad aumentare a causa dell’invecchiamento della popolazione). Alla luce delle raccomandazioni pubblicate da diverse società scientifiche (OARSI, EULAR, ESCEO), della propria esperienza professionale e di un’approfondita ricerca bibliografica, un pannello di Esperti della Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) composto da quattro ortopedici e un reumatologo con significativa esperienza nel trattamento dell’OA ha pubblicato il proprio position statement, di seguito riassunto, in materia di trattamenti non chirurgici nell’ OA del ginocchio.

Indice

1. Modifiche allo stile di vita e terapia
2. Trattamento farmacologico di prima linea per la gestione dei sintomi acuti
3. Trattamento farmacologico di seconda linea per sintomi persistenti
4. Trattamento farmacologico di terza linea per sintomi refrattari
5. Trattamenti farmacologici cronici
6. Terapie iniettive intrarticolari
7. Conclusioni

1. Modifiche dello stile di vita e terapia fisica

Controllo del peso. La SIOT raccomanda fortemente la perdita di peso come strategia terapeutica primaria nell’OA lieve/moderata. Specialmente nei pazienti sovrappeso (BMI ≥ 25) o obesi (BMI ≥ 30) la diminuzione del peso corporeo di almeno il 5% si associa a miglioramenti clinici e funzionali significativi.

Self-management ed educazione del paziente. Sono misure facenti parte della strategia terapeutica primaria. Programmi di informazione strutturati del paziente e dei familiari, incentrati sulla patologia e sulle terapie disponibili per trattarla riducono la probabilità di peggioramento dell’OA.

Balneoterapia. è un trattamento conservativo con effetti benefici su dolore e rigidità. La SIOT ne raccomanda moderatamente l’uso nell’ OA moderata.

Bastoni, bastoni da passeggio, stampelle, deambulatori. Questi dispositivi possono aiutare a camminare, riducendo significativamente il carico sugli arti inferiori, migliorando la stabilità e aiutando il movimento. Sono quindi fortemente raccomandati nei pazienti con OA sintomatica del ginocchio.

Esercizio (a terra e in acqua). Per gli individui con OA del ginocchio, rafforzamento muscolare,  stretching aerobico ed esercizi di equilibrio neuromuscolare possono essere eseguiti a terra. L’esercizio in acqua aiuta a rafforzare i muscoli, allevia il dolore e migliora la qualità della vita nelle persone che non sono in grado di eseguire esercizi a terra a causa del dolore. La SIOT considera l’esercizio a terra e/o in acqua uno dei trattamenti principali insieme alla perdita di peso e all’educazione e informazione del paziente.

Terapia con campo elettromagnetico pulsato (PEMT). Le prove che la PEMT sia efficace su dolore e funzione articolare nelle persone con OA del ginocchio sono di scarsa qualità. Inoltre, malattie cardiovascolari, diabete, malattie della coagulazione e terapie anticoagulanti in corso sono controindicazioni relative al trattamento PEMT. Di conseguenza, la raccomandazione della SIOT a riguardo è moderata.

Bifosfonati. I bifosfonati sono agenti anti-riassorbimento attualmente utilizzati nel trattamento dell’osteoporosi. Alcuni studi suggeriscono che il neridronato sia efficace nel trattamento dell’OA mentre altri sostengono che il clodronato potrebbe possedere un’azione disease-modifying. Tali studi sono però attualmente limitati da differenze nel farmaco utilizzato, nella dose e via di somministrazione. Siccome sono necessari ulteriori studi, la raccomandazione SIOT su questo tema non è conclusiva.

Ossigeno/Ozono-terapia. L’ozono è noto per il suo effetto antinfiammatorio e per la sua azione sul metabolismo cellulare e nell’OA del ginocchio, la terapia con O₃ concorre al controllo del dolore e al recupero funzionale nel breve-medio termine, senza significativi effetti collaterali. Questo trattamento è controindicato nei pazienti con un deficit di G-6PD, in gravidanza, in caso di ipertiroidismo, trombocitopenia e grave patologia cardiovascolare. La raccomandazione SIOT per l’utilizzo  di questa metodica nell’OA del ginocchio è limitata.

Stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS). La TENS utilizza una corrente elettrica a bassa tensione erogata attraverso elettrodi applicati sulla pelle del paziente per stimolare l’attività dei nervi periferici. L’uso della TENS non è raccomandato nelle persone con pacemaker e le donne incinte non dovrebbero applicare elettrodi nelle regioni addominali o pelviche. Poiché la letteratura in merito è altamente eterogenea, la SIOT la ritiene insufficiente per raccomandare questa procedura.

2. Trattamento farmacologico di prima linea per la gestione dei sintomi acuti

Paracetamolo. Viene usato per il trattamento del dolore lieve/moderato. La SIOT raccomanda moderatamente l’uso del paracetamolo, a dosi non superiori a 3 g/die nell’OA lieve/moderata se non controindicato (in caso di ipersensibilità al principio attivo, grave disfunzione epatica o malattia epatica attiva).

FANS topici. L’uso topico di FANS è raccomandato come trattamento di prima linea, in particolare nei pazienti con comorbidità, per la comprovata efficacia e il basso rischio di eventi avversi gastrointestinali (GI), cardiovascolari o renali. I FANS topici possono essere applicati come formulazioni in gel, crema, spray o cerotto sulla pelle della zona interessata. La SIOT ne raccomanda fortemente l’uso nei pazienti con comorbidità, affetti da OA sintomatica del ginocchio.

3. Trattamento farmacologico di seconda linea per sintomi persistenti

FANS orali. I FANS orali sono fortemente raccomandati nell’OA del ginocchio e sono più efficaci del paracetamolo nella maggior parte dei pazienti, sebbene gravati da potenziali effetti avversi gastrointestinali, renali e cardiovascolari (motivo per cui vanno usati con cautela nei pazienti anziani). La SIOT raccomanda l’uso di FANS non selettivi, preferibilmente con l’aggiunta di un inibitore della pompa protonica o inibitori selettivi della COX-2. Per gli individui con comorbilità gastrointestinali, gli inibitori selettivi della COX-2 e i FANS non selettivi in ​​combinazione con un PPI sono raccomandati condizionatamente. Tuttavia, la dose deve essere la più basse possibili e il trattamento deve essere continuato per il periodo più breve possibile.

4. Trattamento farmacologico di terza linea per sintomi refrattari

Duloxetina. L’efficacia analgesica della duloxetina nel dolore centrale è presumibilmente dovuta alla sua capacità di influenzare le vie discendenti di inibizione del dolore. È controindicata nei pazienti con insufficienza epatica o renale, glaucoma ad angolo chiuso non controllato e terapia concomitante o recente con inibitori delle monoamina-ossidasi. La duloxetina presenta dei problemi di tollerabilità ed è associata alla comparsa di effetti collaterali come nausea, secchezza delle fauci, confusione, costipazione, diminuzione dell’appetito e iperidrosi. La SIOT raccomanda condizionatamente questo farmaco come trattamento di terza linea in pazienti in attesa di chirurgia.

Oppioidi orali. Vengono considerati se le altre terapie sono inefficaci e in assenza di opzioni chirurgiche. Questi farmaci dovrebbero essere usati solo per brevi periodi e come ultima risorsa. La SIOT raccomanda l’uso di oppioidi orali nella terapia a breve termine nei pazienti con OA refrattaria che sono in attesa di un trattamento chirurgico.

Oppioidi transdermici. La SIOT raccomanda l’uso di cerotti transdermici, piuttosto che di formulazioni orali. Le indicazioni sono le stesse degli oppioidi orali: pazienti in lista d’attesa per un intervento chirurgico, con sintomi refrattari. Questa formulazione ha un effetto ritardato ma una durata d’azione prolungata.

Diacreina e inibitori dell’interleuchina-1. Questi farmaci sono in grado di bloccare l’azione della citochina proinfiammatoria interleuchina-1, rallentando la degradazione della matrice cartilaginea. Nonostante i loro benefici superino i rischi, la SIOT non raccomanda l’uso di questi farmaci a causa del loro costo elevato, rispetto ai limitati benefici.

5. Trattamenti farmacologici cronici

Glucosamina e condroitina. L’uso di glucosamina e condroitina è fortemente sconsigliato nel trattamento dell’OA del ginocchio, anche se sono comunemente utilizzate nella pratica clinica.  La raccomandazione SIOT di utilizzare glucosamina e condroitina è debole e limitata agli individui con osteoartrosi cronica del ginocchio. Le allergie ai crostacei, l’asma o l’assunzione di warfarin impongono di monitorare attentamente il paziente poiché potrebbero comparire effetti collaterali, tra cui gonfiore, nausea, diarrea e costipazione.

6. Terapie iniettive intrarticolari

Prima linea: corticosteroidi. Le iniezioni intra-articolari di glucocorticoidi sono fortemente raccomandate per i pazienti con OA del ginocchio per alleviare il dolore a breve termine (2-4 settimane). Tuttavia, è necessario considerare il potenziale danno dovuto all’ uso prolungato (> 6 settimane) che, in particolare negli stadi da lievi a moderati dell’OA del ginocchio, può avere effetti negativi.

Acido ialuronico. L’acido ialuronico intra-articolare mostra un profilo di sicurezza a lungo termine più favorevole rispetto ai corticosteroidi intra-articolari. Tuttavia, ci sono poche prove riguardo alla loro efficacia. Questo trattamento è ideale per i pazienti che non hanno un adeguato sollievo dal dolore da farmaci orali (FANS, paracetamolo), esercizio fisico e terapia fisica, o pazienti con intolleranza renale o gastrointestinale esistente ai FANS. Non esiste alcuna controindicazione assoluta all’iniezione intra-articolare di acido ialuronico se non l’infiammazione acuta nella cavità articolare. SIOT raccomanda l’uso di questi farmaci una volta alla settimana per 2-4 settimane. Questo trattamento può essere ripetuto dopo 12 mesi in pazienti senza gonfiore o riacutizzazioni. L’acido ialuronico a basso peso molecolare è raccomandato per l’OA del ginocchio precoce/lieve, mentre l’acido ialuronico intra-articolare ad alto peso molecolare è preferibile nei pazienti con OA non candidabili alla chirurgia o che devono posticipare la sostituzione totale del ginocchio.

Iniezione di fattori di crescita/plasma ricco di piastrine (PRP). Il PRP è costituito da un piccolo volume di plasma con una concentrazione aumentata di piastrine autologhe ed è preparato mediante centrifugazione del sangue. L’iniezione di PRP può migliorare il dolore e la funzionalità fino a 1 anno dopo il trattamento nei pazienti con OA del ginocchio da lieve a moderata ma è controindicata nei pazienti con discrasie ematologiche e/o disfunzione piastrinica, setticemia o febbre e infezioni cutanee nell’area da iniettare. Attualmente, non esiste un consenso sulla formulazione del PRP in letteratura e la maggior parte delle linee guida della società disponibili fornisce raccomandazioni inconcludenti a riguardo. La SIOT raccomanda condizionatamente il PRP quando non esistono altre alternative, o quando altri trattamenti non sono riusciti a fornire benefici soddisfacenti.

Cellule staminali mesenchimali. Questi prodotti a base di cellule possono essere utilizzati in sospensione dopo espansione in coltura o digestione enzimatica. Attualmente, il loro utilizzo non è raccomandato dalle Società Scientifiche.

7. Conclusioni

Per il trattamento conservativo dell’OA del ginocchio, SIOT raccomanda vivamente di concentrarsi sui cambiamenti dello stile di vita come primo passo, in particolare la perdita di peso in combinazione con esercizio fisico e/o idroterapia. L’autogestione e l’educazione del paziente possono essere molto utili, in particolare se sono coinvolti i familiari, mentre ausili come bastoni, bastoni da passeggio, stampelle e deambulatori costituiscono importanti ausili per facilitare la deambulazione. La balneoterapia rappresenta un trattamento conservativo che può avere effetti benefici su dolore e rigidità e può essere raccomandata. La glucosamina e la condroitina sono fortemente raccomandate nella pratica clinica per il trattamento cronico, mentre i FANS (formulazioni topiche o orali) sono una scelta migliore per i sintomi acuti, rispetto al paracetamolo. In particolare, SIOT raccomanda l’uso di FANS orali non selettivi (preferibilmente con l’aggiunta di un inibitore di pompa protonica) o FANS orali inibitori selettivi della COX-2. SIOT raccomanda l’uso di oppioidi solo mentre i pazienti sono in attesa di un trattamento chirurgico, se i FANS sono inefficaci contro il dolore. Considerando la terapia infiltrativa intra-articolare, l’uso di acido ialuronico è raccomandato nei casi di OA cronica del ginocchio in assenza di malattia acuta attiva, mentre l’uso di iniezioni intra-articolari di cortisone è efficace e preferito per gravi sintomi acuti e rappresenta la migliore scelta di trattamento se il paziente può tollerarli. L’uso di iniezioni di fattori di crescita e/o PRP nell’OA sintomatica del ginocchio è consigliabile solo in centri altamente specializzati e solo dopo il fallimento della terapia intra-articolare con acido ialuronico. L’uso di cellule staminali mesenchimali dovrebbe essere limitato a centri altamente specializzati, in particolare per le sperimentazioni cliniche, mentre il loro uso non è generalmente raccomandato nella pratica clinica quotidiana poiché la ricerca su questo trattamento cellulare è ancora in corso.

Abbreviazioni

COX-2: ciclo-ossigenasi 2

ESCEO: European Society for clinical and economic aspects of osteoporosis, osteoarthritis and musculoskeletal diseases.

EULAR: European Alliance for Associations of Reumathologists

FANS: Farmaci antinfiammatori non steroidei

G-6PD: glucosio 6 fosfato deidrogenasi

OA: osteoartrosi

OARSI: Osteoarthritis Research Society International

PEMF: Campo Elettromagnetico Pulsato

SIOT: Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia

TENS: Stimolazione Elettrica Transcutanea Nervosa