Le due principali società diabetologiche in Italia (SID e AMD), con la partecipazione di altre strutture sanitarie e di specialisti nel campo della diabetologia, hanno formulato le prime linee guida congiunte sul trattamento del diabete di tipo 2 nel 2021 (1,2). Tali linee guida miravano a fornire un riferimento per il trattamento farmacologico e non farmacologico di diabete di tipo 2 (DM2) negli adulti a medici, infermieri, dietisti ed educatori che operano negli ambulatori specialistici del Diabete, medici di base, infermieri e dietisti che operano nei servizi territoriali o negli studi privati, pazienti con diabete. In questo primo aggiornamento il panel delle linee guida ha preso in considerazione la necessità modificare, aggiornare, aggiungere o rimuovere specifici quesiti clinici e l’opportunità di modificare gli outcomes di interesse e la loro rilevanza relativa.

Sintesi delle raccomandazioni

1. Obiettivi terapeutici
2. Terapia nutrizionale
3. Esercizio Fisico
4. Terapia educazionale
5. Terapia farmacologica
6. Monitoraggio glicemico

1. Obiettivi terapeutici

1.1 Si raccomanda un target di HbA1c compreso tra 49 mmol/mol (6,6%) e 58 mmol/mol (7,5%) per i pazienti con DM2 trattati con farmaci capaci di indurre ipoglicemia.

Forza della raccomandazione: forte. Qualità dell’evidenza: bassa.

1.2.1 Si raccomanda un target di HbA1c inferiore a 53 mmol/mol (7%) per i pazienti con DM2 trattati con farmaci che non sono in grado di indurre ipoglicemia.

Forza della raccomandazione: forte. Qualità dell’evidenza: bassa.

1.2.2 Si suggerisce un target di HbA1c di 48 mmol/mol (6,5%) per i pazienti con DM2 trattati con farmaci che non sono in grado di indurre ipoglicemia.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

2. Terapia nutrizionale

2.1 Si suggerisce una terapia nutrizionale medica strutturata per il trattamento del DM2.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: bassa.

2.2 Si suggerisce una dieta equilibrata (mediterranea), piuttosto che una dieta a basso contenuto di carboidrati, per il trattamento del DM2.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: bassa.

2.3 Si suggerisce di preferire nutrienti a basso indice glicemico, piuttosto che nutrienti ad alto indice glicemico, per il trattamento del DM2.

NUOVA RACCOMANDAZIONE Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: bassa.

3. Esercizio fisico

3.1 Si consiglia un esercizio fisico regolare per il trattamento del DM2.

Forza della raccomandazione: forte. Qualità dell’evidenza: moderata.

3.2 Si consiglia di impostare una soglia di 150 min alla settimana per l’allenamento aerobico nel trattamento del DM2.

RACCOMANDAZIONE MODIFICATA Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

3.3 Non ci sono sufficienti evidenze che suggeriscano di preferire la combinazione (aerobica e resistenza) al solo allenamento aerobico per il trattamento del DM2.

RACCOMANDAZIONE MODIFICATA Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

4. Terapia educazionale

4.1 Si suggerisce una terapia educativa strutturata per il trattamento del DM2.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

4.2 Si suggeriscono programmi educativi di gruppo, piuttosto che individuali, per il trattamento del DM2.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

5. Terapia farmacologica

5.1 Si raccomanda l’uso della metformina come trattamento di prima linea a lungo termine nei pazienti con DM2 senza precedenti eventi cardiovascolari e insufficienza renale. Gli inibitori di SGLT-2 o gli agonisti del recettore GLP-1 sono raccomandati come trattamenti di seconda linea. Pioglitazone, inibitori della DPP-4, acarbosio e insulina dovrebbero essere considerati trattamenti di terza linea. Sulfoniluree e glinidi non dovrebbero essere raccomandate per il trattamento del DM2.

RACCOMANDAZIONE MODIFICATA Forza della raccomandazione: forte. Qualità dell’evidenza: moderata.

5.2. Si suggerisce l’uso di metformina e SGLT-2 inibitori come trattamento di prima linea a lungo termine nei pazienti con DM2 ed eGFR<60 ml/min, senza precedenti eventi cardiovascolari/insufficienza cardiaca. Gli agonisti dei recettori GLP-1 sono raccomandati come trattamento di seconda linea. Pioglitazone, inibitori della DPP-4, acarbosio e insulina dovrebbero essere considerati trattamenti di terza linea. Sulfoniluree e glinidi non dovrebbero essere raccomandate per il trattamento del DM2.

NUOVA RACCOMANDAZIONE Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

5.3. Si raccomanda l’uso della metformina, degli SGLT-2 inibitori o degli agonisti del recettore del GLP-1 come trattamento di prima linea a lungo termine in pazienti con DM2 con precedenti eventi cardiovascolari e senza insufficienza cardiaca. Inibitori della DPP-4, pioglitazone, acarbosio e insulina dovrebbero essere considerati trattamenti di seconda linea. Le sulfoniluree e glinidi non dovrebbero essere raccomandate il trattamento del DM2.

RACCOMANDAZIONE MODIFICATA Forza della raccomandazione: forte. Qualità dell’evidenza: moderata.

5.4. Si raccomanda l’uso di metformina, SGLT-2 inibitori o agonisti del recettore del GLP-1 come trattamento di prima linea a lungo termine in pazienti con diabete di tipo 2 con precedenti eventi cardiovascolari e senza insufficienza cardiaca. Inibitori della DPP-4, pioglitazone, acarbosio e insulina dovrebbero essere considerati trattamenti di seconda linea. Sulfoniluree e glinidi non dovrebbero essere raccomandate il trattamento del DM2.

RACCOMANDAZIONE MODIFICATA Forza della raccomandazione: forte. Qualità dell’evidenza: moderata.

5.5 Si consiglia l’uso di analoghi dell’insulina prandiale per i pazienti con DM2 che necessitano di trattamento insulinico prandiale.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

5.6 Si consiglia l’uso di insulina basale ad azione prolungata con durata più o meno lunga, invece, per tutti i pazienti con DM2 che necessitano di trattamento con insulina basale.

NUOVA RACCOMANDAZIONE Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

5.7 Si consiglia l’uso di analoghi dell’insulina prandiale per i pazienti con DM2 che necessitano di trattamento insulina prandiale.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

5.8 L’ uso di routine dell’infusione sottocutanea continua di insulina in pazienti non adeguatamente controllati con DM2 non è raccomandato.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

6. Monitoraggio glicemico

6.1 Si consiglia di strutturare (impostando uno schema predefinito dei test richiesti) l’automonitoraggio della glicemia capillare nel trattamento del DM2.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

6.2 Non si consiglia il monitoraggio continuo del glucosio (continuo o su richiesta) anziché l’automonitoraggio della glicemia in pazienti con DM2 in terapia insulinica basal bolus.

Forza della raccomandazione: debole. Qualità dell’evidenza: molto bassa.

Rielaborazione da: Mannucci, E. et al. 2023 update on Italian guidelines for the treatment of type 2 diabetes. Acta Diabetol 60, 1119–1151 (2023).