Lo scompenso cardiaco rappresenta una delle maggiori sfide cliniche e di sanità pubblica irrisolte del XXI secolo. Si tratta di una condizione cronica ad alta prevalenza, il cui carico globale è in continua crescita, per effetto dell’invecchiamento della popolazione, del miglioramento della sopravvivenza dopo l’infarto miocardico e dell’aumento delle malattie metaboliche e renali. La prevenzione dello scompenso cardiaco rappresenta una priorità per la sanità pubblica, e richiede approcci mirati che tengano conto della sua fisiopatologia specifica e dei suoi sottotipi eterogenei.

Introduzione

Lo scompenso cardiaco (Heart Failure, HF) colpisce oltre 55 milioni di persone nel mondo. Con una prevalenza più che raddoppiata negli ultimi tre decenni, rappresenta attualmente la prima causa di ricovero ospedaliero a livello globale.¹ Secondo le recenti stime del Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) 2023, l’HF rappresenta una componente rilevante del crescente burden globale delle malattie cardiovascolari (CV), che costituiscono una delle principali cause di perdita di salute a livello mondiale. Negli ultimi decenni, il carico delle malattie non trasmissibili, incluse quelle CV, è aumentato in modo sostanziale, principalmente a causa della crescita e dell’invecchiamento della popolazione. Questo trend è risultato associato a un incremento dei fattori di rischio CV, tra cui ipertensione arteriosa, obesità e iperglicemia, così come al miglioramento della sopravvivenza dopo infarto miocardico.²

La prognosi dell’HF è sfavorevole: la sopravvivenza a 5 anni dall’esordio è stimata intorno al 50% anche in pazienti clinicamente stabili. L’insorgenza di HF clinicamente manifesto comporta inoltre un peggioramento della qualità di vita correlata alla salute, un aumento dei ricoveri ospedalieri e un incremento dell’utilizzo delle risorse sanitarie e dei relativi costi. Nonostante i notevoli progressi nello sviluppo di terapie in grado di modificare la storia naturale dell’HF sintomatico, non esistono ad oggi terapie risolutive e permane un rischio residuo significativo. Di conseguenza, la prevenzione dell’HF rappresenta una  priorità assoluta in ambito sanitario.³

Prevenzione primaria dell’HF

L’HF può svilupparsi come conseguenza di un episodio acuto di cardiopatia ischemica, la cui evoluzione tipica è verso l’HF a frazione di eiezione ridotta (HFrEF). Se il miglioramento delle terapie per l’infarto miocardico ha portato a progressi sostanziali nella prevenzione dell’HFrEF, il rischio complessivo di HF continua ad aumentare, in quanto la maggior parte dei casi si sviluppa indipendentemente dalla presenza di una pregressa cardiopatia ischemica. È stato infatti riportato che l’82% degli uomini e il 93% delle donne con una nuova diagnosi di HF non presenta un precedente infarto miocardico.¹

L’HF è una sindrome clinica complessa e progressiva che insorge in seguito alla convergenza di vie biologiche intrinseche (miocardiche) ed estrinseche (extra-miocardiche o sistemiche), che determinano segni e sintomi di congestione dovuti all’aumento delle pressioni di riempimento del cuore sinistro. Tradizionalmente, lo studio dei meccanismi patogenetici dell’HF si è concentrata sulle anomalie intrinseche (miocardiche), che includono alterazioni della gestione del calcio e disfunzione mitocondriale del miocita, nonché fibrosi interstiziale in presenza di sovraccarico di volume o di pressione, stress metabolico o danno ischemico. Tali fattori sono coinvolti principalmente nella patogenesi dell’HF a frazione di eiezione ridotta (HFrEF), che rappresenta la tipica evoluzione di un episodio acuto di cardiopatia ischemica. Tuttavia, il ruolo chiave delle vie estrinseche (extra-miocardiche), quali la disfunzione endoteliale e l’infiammazione sistemica, in parte guidate da fattori di rischio CV, renali e metabolici (CKM), è oggi sempre più riconosciuto lungo l’intero spettro fenotipico dell’HF. Tali vie sistemiche risultano particolarmente rilevanti nell’HF con frazione di eiezione conservata (HFpEF), nel quale le comorbidità CKM (ad esempio obesità, diabete e malattia renale cronica) innescano infiammazione (sostenuta da interleuchina [IL]-1β, IL-6 e TNF), disfunzione endoteliale (con deregolazione delle vie di segnalazione dell’ossido nitrico e del cGMP) e disfunzione microvascolare, che compromettono il rilasciamento miocardico.³

Il ruolo ormai riconosciuto dei disturbi CKM nella fisiopatologia dell’HF ha portato a una nuova visione di questa condizione, aprendo nuove prospettive per la prevenzione e il trattamento (Figura).⁴

A questo riguardo, nel 2023, l’American Heart Association (AHA) ha introdotto un nuovo modello di stadiazione, denominato sindrome CKM, che concentra la prevenzione delle malattie CV sulle cause metaboliche e renali a monte. I singoli stadi della sindrome CKM riflettono l’accumulo graduale del rischio che spesso precede l’insorgenza dell’HF, individuando opportunità chiave per identificare precocemente, prevenire e modificare traiettorie di salute sfavorevoli lungo l’intero arco della vita.⁴

In quest’ottica, l’AHA ha sviluppato un nuovo strumento per stimare il rischio di insorgenza dell’HF (Predicting Risk of CVD EVENTs – PREVENT), che include una predizione a 10 e a 30 anni. Questi e altri sviluppi recenti, tra cui il consenso internazionale sulla prima definizione universale di HF, con l’esplicita designazione di uno stato di pre‑HF, la maggiore disponibilità di biomarcatori sensibili e di imaging cardiaco per individuare il pre-HF, e algoritmi specifici per l’HFpEF, offrono oggi ai clinici gli strumenti utili per prevedere e prevenire l’insorgenza dell’HF lungo tutto l’arco della vita.³

Definizione universale di HF

L’ambiguità nella definizione dell’HF e delle sue fasi antecedenti ha rappresentato per lungo tempo un limite all’implementazione di programmi globali di prevenzione. Per colmare questa lacuna, un gruppo multinazionale di società cardiologiche ha proposto una definizione universale di questa patologia, secondo cui “l’HF sintomatico è una sindrome costituita da sintomi (ad esempio dispnea, affaticamento) e segni (come rantoli polmonari ed edema periferico) causati da anomalie strutturali o funzionali cardiache”. Sono stati inoltre identificati due stadi precursori in soggetti asintomatici: lo stadio A (a rischio) e lo stadio B (pre‑HF). Questa definizione ha diverse implicazioni per la prevenzione dell’HF. In primo luogo, enfatizza gli stadi a rischio, consentendo lo screening e l’identificazione dei soggetti ad alto rischio (stadio A) per prevenire la progressione verso la malattia subclinica (stadio B) e l’HF sintomatico. In secondo luogo, crea un percorso per la diagnosi precoce della malattia subclinica (stadio B) attraverso biomarcatori, imaging o entrambi. In terzo luogo, l’inclusione degli stadi asintomatici supporta la progettazione di studi clinici per la valutazione di nuove terapie preventive (Figura).³

In particolare, la definizione universale dello stadio B (pre‑HF) rappresenta un progresso sostanziale rispetto alle classificazioni precedenti, includendo tre possibili criteri: i) presenza di cardiopatia strutturale, ii) anomalie funzionali cardiache o iii) aumento dei biomarcatori cardiaci (peptide natriuretico di tipo B o troponina cardiaca ad alta sensibilità). I parametri ecocardiografici anomali suggeriti per definire lo stadio B sono riportati nelle linee guida AHA/ACC/HFSA 2022; tuttavia, rimangono da stabilire le soglie ecocardiografiche ottimali, la cui definizione sarà fondamentale anche per supportare l’arruolamento nei trial clinici dedicati allo stadio B.³

Prevenzione dell’HF dopo infarto miocardico acuto

Il miglioramento degli standard globali di cura dell’infarto miocardico acuto, grazie a una riperfusione più tempestiva, ha determinato riduzioni progressive del rischio di HF incidente. Studi clinici fondamentali hanno dimostrato il ruolo degli inibitori del sistema renina‑angiotensina‑aldosterone, dei β‑bloccanti e degli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi nel ridurre specificamente il rischio di HF dopo infarto miocardico acuto. Tuttavia, un rischio residuo persiste in molti individui, anche dopo rivascolarizzazione e terapie standard.⁵

Inoltre, l’invecchiamento della popolazione globale, insieme all’aumento delle comorbidità CKM legate all’obesità, ha introdotto una maggiore complessità nella gestione tipica dell’infarto miocardico acuto: possono verificarsi ritardi nel riconoscimento della condizione (a causa di sintomi atipici o erroneamente attribuiti), difficoltà nella valutazione diagnostica (dovute a un’interpretazione alterata dei biomarcatori cardiaci in presenza di malattia renale) e incertezze riguardo alla sicurezza della rivascolarizzazione (ad esempio in caso di concomitante malattia renale). Questa complessità nella gestione tipica dell’infarto miocardico acuto può essere particolarmente rilevante nei casi di infarto miocardico di tipo 2 all’esordio (ossia dovuto a uno squilibrio tra domanda e offerta di ossigeno senza evidente rottura di placca coronarica) e nelle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (in presenza di malattia coronarica complessa).⁵

Affrontare le sfide della prevenzione dell’HF dopo infarto miocardico acuto richiede un approccio multifattoriale, avviato tempestivamente e centrato sul paziente, che includa il potenziamento dell’educazione di pazienti e medici, la standardizzazione dei protocolli assistenziali, l’integrazione di strumenti nella pratica clinica routinaria per supportare il processo decisionale e la stratificazione del rischio, oltre al miglioramento dell’accesso a terapie farmacologiche economicamente sostenibili, al fine di ottimizzare gli esiti a lungo termine (Figura).⁵

Conclusioni

Sebbene l’HF sia una condizione complessa, in termini di fenotipi clinici e strategie terapeutiche, la sua prevenzione rappresenta una priorità di sanità pubblica, potendo potenzialmente contribuire a ridurre il carico globale delle malattie CV. Tuttavia, è necessario un approccio più personalizzato che includa fattori non tradizionali nonché gli effetti cumulativi di molteplici fattori di rischio, prima che lo screening per l’insufficienza cardiaca e la prevenzione personalizzata possano essere implementati su larga scala.