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I disturbi del comportamento alimentare

I disturbi del comportamento alimentare

La quinta edizione del Manuale Diagnostico Statistico delle Malattie Mentali dell’American Psychiatric Association (DSM) ha apportato importanti modifiche al capitolo dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA), con l’obiettivo di stabilire una maggiore continuità diagnostica tra adolescenza ed età adulta e ha definito i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione come un unico insieme. Fondamentali sono il riconoscimento precoce e l’approccio multidisciplinare dei DCA, tuttora in costante aumento.

Data di pubblicazione: 19 agosto 2019

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) possono manifestarsi in qualsiasi epoca della vita, con caratteristiche cliniche psicopatologiche età-specifiche, e in tempi più recenti hanno registrato un incremento della prevalenza nella popolazione generale e un’anticipazione dell’età di esordio: sono stati descritti casi di anoressia nervosa (AN) a partire dai 7 anni e di bulimia nervosa (BN) a partire dai 12.

La pandemia da nuovo Coronavirus (SARS-Cov-2), isolato a Wuhan (Provincia cinese dell’Hubei) alla fine del 2019, ha sorpreso il mondo e ha determinato gravose conseguenze anche in Italia. Si tratta di un patogeno respiratorio in grado di causare un’ampia varietà di infezioni, dal comune raffreddore a sindromi respiratorie come la SARS (Sindrome Respiratoria Acuta Grave, Severe Acute Respiratory Syndrome) e la malattia COVID-19, com’è stata battezzata l’11 febbraio 2020 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.1-3

In passato il Coronavirus era per lo più di interesse zootecnico, e i sette ceppi che infettano l’uomo potrebbero essere stati acquisiti da altre specie animali: l’avvento del SARS-Cov-2 ha, quindi, caratterizzato uno scenario del tutto nuovo.2,3 Il SARS-Cov-2 è altamente contagioso e si trasmette da un individuo infetto, o da un portatore asintomatico, attraverso goccioline respiratorie, secrezione lacrimale e contatti stretti.1 Va osservato che, a differenza di altri virus, la contagiosità non soltanto ha inizio alcuni giorni (circa 5-6) prima dei sintomi, ma persiste per un periodo molto più lungo (sono stati perfino segnalati intervalli ancora più lunghi, fino a 37 giorni).4

Quali sono i disturbi della nutrizione e dell’alimentazione

Le diagnosi incluse nel capitolo “Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione” comprendono:

  • Pica
  • Disturbo da ruminazione
  • Disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID)
  • Anoressia nervosa
  • Bulimia nervosa
  • Disturbo da binge-eating
  • Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione con altra specificazione
  • Disturbo della nutrizione o dell’alimentazione senza specificazione

L’epidemiologia

I dati del Ministero della Salute indicano:

  • un serio aumento dell’incidenza e della prevalenza di questi disturbi
  • nuovi picchi di età di esordio
  • abbassamento dell’età di insorgenza
  • maggiore diffusione anche al sesso maschile
  • nuove forme di espressione sintomatica.

Questi cambiamenti portano al configurarsi di nuove popolazioni cliniche, con la necessità di nuove chiavi di ricerca e lettura dei meccanismi patogenetici, nuovi criteri diagnostici e nuovi modelli di trattamento. Il dato più grave è forse rappresentato dal fatto che, sempre secondo stime del Ministero della salute, circa la metà dei casi sfuggono tuttora alla diagnosi clinica: questo comporta un ritardo nell’accesso a cure appropriate, il rischio di cronicizzazione di comportamenti disadattivi e l’insorgenza di complicanze internistiche e psichiatriche.

La prevalenza complessiva dell’AN oscilla tra lo 0,5% e il 6-8%, ma si ritiene che circa il 50% dei casi potrebbero non essere riconosciuti a causa di strumenti di screening e valutazione non sufficientemente sensibili e alla difficoltà diagnostica. Tale stima di prevalenza sale fino al 10% se si prende in considerazione la sola fascia d’età compresa tra i 12 e i 25 anni. Nei bambini la prevalenza di AN e BN è di circa l’1-3%.

La diagnosi

La diagnosi e il trattamento dei DCA necessitano di una équipe multidisciplinare in cui siano presenti diverse figure professionali: psichiatra o neuropsichiatra infantile, medico internista, dietista, nutrizionista, psicologo-psicoterapeuta e altri operatori a seconda del livello di intensità di cura.

Per i bambini e gli adolescenti al neuropsichiatra infantile (NPI) competono:

  • la valutazione degli aspetti psicopatologici specifici del disturbo e quelli legati alle comorbilità psichiatriche;
  • la sensibilizzazione dei genitori sulla gestione delle conflittualità specifiche legate al disturbo alimentare;
  • la valutazione dell’eventuale indicazione all’avvio di una terapia psicofarmacologica;
  • l’integrazione dei dati che derivano dalle osservazioni degli altri componenti dell’équipe per formulare la diagnosi e indicare il livello di cura necessario.

Per la diagnosi di un disturbo alimentare è necessario acquisire elementi relativi:

  • alle condizioni organiche (cuore, apparato gastroenterico, esami ematochimici),
  • alle caratteristiche comportamentali (presenza di iperattività, manovre di eliminazione, rituali legati alla consumazione dei pasti) e
  • allo stato mentale (presenza di depressione, ansia, ruminazioni ossessive relativamente a calorie, cibo).

Nella valutazione si cerca di comprendere fino a che punto il soggetto è consapevole di avere un disturbo e quanta è la sua disponibilità a collaborare. Questo è molto importante con i bambini e gli adolescenti che spesso si oppongono alla consultazione, perché negano di avere un problema. Per quanto riguarda la valutazione psicodiagnostica sono disponibili numerosi questionari, self-report e interviste, che consentono di valutare i meccanismi patogenetici centrali del disturbo (la preoccupazione per il peso e per il corpo, l’impulso alla magrezza, la bassa autostima, la paura della maturità, il discontrollo o la paura del discontrollo sugli impulsi) i tratti pre-morbosi della personalità (perfezionismo) e le eventuali comorbilità associate (ansia e depressione in primis). Tra gli strumenti di più frequente impiego si possono citare la EDI-3 (Eating Disorder Inventory), la EDE 12.OD (Eating Disorder Examination) per la valutazione del  Disturbo Alimentare, il CAPS (Child Adolescent Perfectionism Scale) per la valutazione dei tratti di perfezionismo e il BUT (Body Uneasiness Test) per la valutazione dell’immagine corporea.

I sintomi di allarme per esordio di un DCA

È fondamentale saper cogliere le prime avvisaglie di un DCA, in modo da poter intervenire precocemente attivando il percorso diagnostico e identificando il centro specialistico a cui fare riferimento:

  • Intensa attività fisica
  • Sentirsi grassi pur essendo di peso normale
  • Eccessiva attenzione all’aspetto fisico
  • Ipersensibilità verso critiche di ogni tipo, in particolare rivolte al corpo
  • Cambiamenti emotivi: irritabilità, tristezza, ritiro sociale
  • Preoccupazione per il cibo e per il peso: dieta eccessiva, conto delle calorie, pesarsi più volte al giorno
  • Sentimenti di colpa e di vergogna relativamente all’alimentazione (per esempio rifiuto di mangiare di fronte agli altri)
  • Comportamenti bulimici e/o di eliminazione (vomito auto-indotto, abuso di lassativi e/o diuretici)

Un’epidemia subdola nella società del benessere

A parte i quaderni ministeriali, che propongono linee di indirizzo, in Italia non ci sono ancora linee guida ufficiali (sono state elaborate linee guida regionali, ispirate a quelle internazionali e alle evidenze scientifiche). L’“epidemia” dei DCA è scoppiata in Italia negli anni 80-90 e, secondo l’interpretazione maggiormente condivisa, in aggiunta ad aspetti di fragilità e predisposizione genetica, ha giocato un ruolo determinante la contrapposizione tra grande offerta di cibo da un lato ed esaltazione della magrezza dall’altro: due messaggi contrastanti che hanno richiamato l’attenzione sul corpo quale strumento di comunicazione e gratificazione enfatizzando così la paura di perderne il controllo. Il bambino obeso, per esempio, sviluppa più facilmente insoddisfazione per la propria condizione, che spesso lo porta a essere vittima di bullismo, mentre l’aspetto emaciato di una ragazza anoressica è un messaggio dirompente per la sua famiglia, che veicola un disagio profondo. Va precisato che la AN è la seconda causa di morte (dopo gli incidenti stradali) in questa fascia d’età, con un’elevata percentuale di suicidi.

Il vero problema è l’intercettazione dei DCA sul territorio, attraverso il riconoscimento dei segnali precoci, cosicché, quando i bambini giungono alla nostra attenzione, è già trascorso troppo tempo. Il pediatra di famiglia è dunque una sentinella fondamentale nel cogliere indizi di sospetto. La difficoltà nel riconoscere i segnali di un disturbo alimentare è data anche dalla comparsa di nuove forme di DCA, come la bigoressia, più frequente nei maschi, caratterizzata dalla ricerca di un corpo muscoloso, attraverso un esercizio fisico compulsivo. Il confine tra uno stile di vita sano e un comportamento psicopatologico non è facile da cogliere, ma un elemento discriminante è il tratto ossessivo, che porta perfino il ragazzo a misurarsi la circonferenza dei muscoli. Un’altra forma che è opportuno saper riconoscere è l’ortoressia: anch’essa, come la bigoressia, può essere frutto di condizionamenti familiari salutistici, che in questo caso inducono però comportamenti estremizzati nel rispetto delle regole alimentari e nella ricerca di cibi “non contaminati”. Le radici di alcune problematiche, insomma, possono risalire ad abitudini che i bambini interiorizzano sin dai primi periodi di vita e che il pediatra può tempestivamente captare: è importante, per esempio, aiutare i genitori a non proporre il cibo come gratificazione, a non preoccuparsi se, a loro parere, il bambino non mangia a sufficienza e a seguire comportamenti volti a favorire nei piccoli un corretto rapporto con l’alimentazione. Va inoltre segnalata la presenza nel web di numerosi siti, blog, chat e community pro-ana e pro-mia, che dispensano consigli alle ragazze su come diventare rispettivamente anoressiche e bulimiche (recentemente una diciannovenne che gestiva un blog è stata denunciata per istigazione al suicidio e lesioni gravissime a un’adolescente): ancora una volta il pediatra si trova in una condizione strategica, sia nel promuovere messaggi educazionali per un corretto rapporto con l’alimentazione sia nel rilevare nei propri assistiti possibili comportamenti o situazioni di rischio.

C’è molto da fare e soprattutto, per quanto riguarda l’ambito pediatrico, sono imprescindibili la formazione e di conseguenza la sensibilità diagnostica e la capacità di saper indirizzare i pazienti, evitando un inutile quanto controproducente “shopping terapeutico”. Due risorse importanti da ricordare, infine, sono il numero verde SOS disturbi alimentari, 800 180969, e la Siridap, Società Italiana di Riabilitazione Interdisciplinare Disturbi Alimentari e del Peso (www.siridap.org), che si sta occupando di modelli di trattamento, e standardizzazione dei percorsi terapeutici.

L’ARFID

L’ARFID (disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione del cibo) è la “nuova” categoria dei DCA dell’età evolutiva introdotti dal DSM-5.

Di solito le forme restrittive sono più precoci ma non sempre si associano a perdita di peso. Per questa ragione l’andamento dell’indice di massa corporea (BMI) non è un indicatore sufficiente a porre diagnosi, ma può essere utile per esempio indagare le caratteristiche di funzionamento tipico del bambino (resa scolastica, socialità) e la presenza di familiarità di primo grado per DCA nonché di comorbilità (ansia e depressione). In mancanza di elementi suggestivi si può ricorrere a un monitoraggio più frequente del solito e sensibilizzare i familiari a verificare la costanza con cui il bambino riesce a mantenere un’alimentazione equilibrata e il livello di attività fisica (molte volte, infatti, la restrizione alimentare si accompagna a iperattività fisica e a difficoltà di integrazione sociale). Il neuropsichiatra infantile deve essere coinvolto il più presto possibile anche perché possono sussistere varie comorbilità, che richiedono una diagnosi differenziale, e sono molte le aree di sovrapposizione tra DCA e disturbo dello spettro autistico ad alto funzionamento (elementi tipici in tal senso sono rigidità di pensiero cognitivo, coerenza centrale debole ossia tendenza del pensiero a focalizzarsi sui dettagli piuttosto che sulla percezione globale). Va ricordato che il 25% dei disturbi in età evolutiva sono alimentari – salgono al 35% quando i bambini presentano disturbo di sviluppo – e di essi soltanto il 5% è un DCA serio mentre per la maggior parte sono problematiche percepite soltanto dai genitori o di lieve entità.

L’autore

Dr. Piercarlo Salari

Medico chirurgo specialista in Pediatria
Responsabile del gruppo di lavoro per il sostegno alla genitorialità SIPPS

Bibliografia

  1. Linee di indirizzo nazionali per la riabilitazione nutrizionale nei disturbi dell’alimentazione. Quaderni del Ministero della Salute, n. 29 settembre 2017; http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2636_allegato.pdf ultimo accesso 14 maggio 2019
  2. Linee Guida Regionali per la diagnosi e il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare – Regione Umbria, Perugia, Giugno 2013
  3. Prado CMM, Heymsfield SB. Lean tissue imaging: a new era for nutritional assessment. JPEN 2014; 33: 940-53
  4. American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali 5° ed. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014
  5. McComb SE, Mills JS. Orthorexia nervosa: A review of psychosocial risk factors. Appetite. 2019, May 7

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