La polmonite acquisita in comunità (CAP) è una malattia infettiva respiratoria molto comune, la cui incidenza varia tra 1 e 25 casi ogni 1000 abitanti/anno. L’incidenza di questa malattia è più alta nei maschi, nei soggetti affetti da HIV e negli individui con comorbidità (BPCO in particolare). Circa il 40% dei pazienti con CAP necessita di un ricovero ospedaliero e, tra questi, il 5% verrà ricoverato in terapia intensiva, principalmente a causa di shock o della necessità di ventilazione meccanica invasiva o non invasiva. Si definisce CAP severa (sCAP), quindi, la CAP che costringe il paziente al ricovero in terapia intensiva e tra le sue cause più frequenti si trovano lo Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, alcuni virus, e la Legionella spp.

Attualmente, la mortalità associata alla sCAP è ancora troppo alta e le linee guida spesso non sviluppano sufficientemente aspetti particolari legati alla sua gestione, come l’uso di tecniche molecolari rapide per la diagnosi microbica, i benefici della ventilazione meccanica non invasiva, la copertura antibiotica di patogeni “non-core”, l’uso di corticosteroidi coadiuvanti e la polmonite da aspirazione. Per tali motivi, i membri di un gruppo di lavoro composto da esperti appartenenti ad importanti società scientifiche (ERS, ESICM, ESCMID, ALAT) hanno sviluppato raccomandazioni più specifiche per la sCAP.

Prima di proseguire con la lettura, si noti che:

1. I criteri per il ricovero in terapia intensiva possono variare in assenza di shock o necessità di ventilazione meccanica; quindi, le raccomandazioni per questa popolazione di pazienti devono essere interpretate con cautela.
2. Non verrà preso in considerazione il paziente immunodepresso (es. quello che riceve corticosteroidi o chemioterapia, sottoposto a trapianto, con neoplasie ematologiche o HIV con una conta di CD4 inferiore a 200/microlitro).

Indice

1. Metodologia
2. Quesiti clinici
3. Conclusioni

1. Metodologia

Sono stati formulati in totale 8 quesiti clinici utilizzando il formato PICO (Pazienti, Intervento, Confronto, Risultati) e, per ciascuno di essi, è stato chiesto agli esperti di valutare se fossero “non rilevanti”, “rilevanti” o “di importanza critica” per il processo decisionale. A supporto della loro decisione, il panel ha usufruito anche di reviews sistematiche della letteratura pubblicata dal gennaio 1995, eseguite da un metodologo specialista. Queste analisi sono state condotte tramite OVID in MEDLINE, EMBASE e Cochrane Database of Systematic Reviews, tra aprile 2019 e febbraio 2020. Inoltre, sono state eseguite ricerche supplementari su PubMed nel dicembre 2021. La qualità dell’evidenza e la forza delle raccomandazioni sono state valutate utilizzando l’approccio GRADE e i framework Evidence to Decision (EtD).

In base ai risultati il pannello di esperti ha espresso:

• una raccomandazione forte positiva, quando il panel era certo che gli effetti benefici dell’intervento superassero gli effetti negativi;
• una raccomandazione forte negativa, quando era vero il contrario.
• una raccomandazione condizionale (positiva o negativa), quando la prevalenza dei benefici o dei rischi non è stata valutata in modo univoco.

2. Quesiti clinici

Quesito n° 1. Nei pazienti con sCAP, le tecniche di diagnosi microbiologica rapida dovrebbero essere aggiunte agli attuali test sui campioni di sangue e delle vie respiratorie?

Se la tecnologia è disponibile, si suggerisce di inviare un campione delle vie respiratorie inferiori (espettorato o aspirati endotracheali) per test PCR multipli (rilevamento di virus e/o batteri) ogni volta che vengono prescritti o presi in considerazione antibiotici non standard per una sCAP.

Raccomandazione condizionale, qualità delle evidenze molto bassa

 

Quesito n° 2. Nei pazienti ipossiemici con sCAP, è possibile utilizzare inizialmente la ventilazione meccanica non invasiva o l’ossigeno nasale ad alto flusso, al posto dell’ossigenoterapia standard, per evitare l’intubazione e ridurre la mortalità?

Nei pazienti con sCAP e insufficienza respiratoria ipossiemica acuta che non necessitano di intubazione immediata, si suggerisce di utilizzare l’ossigeno nasale ad alto flusso (HFNO) al posto dell’ossigeno standard.

Raccomandazione condizionale, qualità delle prove molto bassa.

La ventilazione meccanica non invasiva (NIV) potrebbe essere un’opzione in certi pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica persistente che non necessitano di intubazione immediata, indipendentemente dall’HFNO.

Raccomandazione condizionale, qualità delle prove bassa.

 

Quesito n° 3. Quando si utilizza una terapia antibiotica empirica nella sCAP, è opportuno introdurre un macrolide o un fluorochinolone nella terapia di combinazione, per ridurre la mortalità e gli esiti clinici avversi?

Si suggerisce l’aggiunta di macrolidi, non fluorochinoloni, ai beta-lattamici come terapia antibiotica empirica nei pazienti ospedalizzati con sCAP.

Raccomandazione condizionale, qualità delle prove molto bassa. Nota: la durata del trattamento dei macrolidi dovrebbe essere tra 3 e 5 giorni, tempistica ragionevole soprattutto in funzione della terapia di de-escalation.

 

Quesito n° 4. Nei pazienti con sCAP, è possibile utilizzare la procalcitonina (PCT) sierica per ridurre la durata della terapia antibiotica e migliorare altri risultati rispetto allo standard di cura non guidato da misurazioni seriali di biomarcatori?

Si suggerisce l’uso della PCT per ridurre la durata del trattamento antibiotico nei pazienti con sCAP.

Raccomandazione condizionale, bassa qualità delle evidenze. Nota: La PCT potrebbe non essere utile quando si raggiunge la stabilità clinica e la durata della terapia antibiotica è compresa tra 5 e 7 giorni.

 

Quesito n° 5. L’oseltamivir dovrebbe essere aggiunto alla terapia standard nei pazienti con sCAP e influenza confermata?

Si suggerisce l’uso di oseltamivir per i pazienti con sCAP dovuta a influenza confermata tramite PCR.

Raccomandazione condizionale, qualità delle prove molto bassa.

Quando la PCR non è disponibile per confermare l’influenza, suggeriamo l’uso di oseltamivir empirico durante la stagione influenzale.

Raccomandazione condizionale, qualità delle prove molto bassa.

 

Quesito n° 6. L’aggiunta di steroidi alla terapia antibiotica in specifiche popolazioni di sCAP porta a risultati migliori rispetto a quando la terapia steroidea non viene utilizzata?

Nei pazienti con sCAP, si suggerisce l’uso di corticosteroidi in presenza di shock.

Raccomandazione condizionale, bassa qualità delle prove. Nota: Sulla base dei criteri comuni di esclusione dagli studi clinici, questa raccomandazione non si applica ai pazienti con sCAP virale (influenza, SARS e MERS), diabete non controllato e trattamento con corticosteroidi per altri motivi. Quando si prende in considerazione la terapia con corticosteroidi, il metilprednisolone (0,5 mg·kg-1 ogni 12 ore per 5 giorni) è un’opzione ragionevole.

 

Quesito n° 7. L’uso di un punteggio predittivo per i patogeni resistenti ai farmaci porta a una terapia più appropriata e a migliori risultati (mortalità, fallimento del trattamento, durata della terapia antibiotica, degenza prolungata in terapia intensiva)?

Si suggerisce di integrare fattori di rischio specifici (eventualmente calcolati tramite scores clinici) basati sull’epidemiologia locale e sulla precedente colonizzazione per guidare le decisioni riguardanti i patogeni resistenti ai farmaci (esclusi quelli immunocompromessi) e la prescrizione empirica di antibiotici nei pazienti con sCAP.

Raccomandazione condizionale, qualità moderata delle evidenze.

 

Quesito n° 8. I pazienti con sCAP e fattori di rischio da aspirazione hanno esiti migliori (mortalità, durata della degenza, fallimento del trattamento) se trattati con un regime terapeutico basato sul profilo di rischio invece degli antibiotici sCAP standard?

Nei pazienti con sCAP e fattori di rischio da aspirazione, suggeriamo un regime terapeutico standard per la CAP e non una terapia specifica mirata ai batteri anaerobi.

Dichiarazione di buona pratica non sottoposta a ulteriore valutazione.

3. Conclusioni

In passato sono state pubblicate diverse linee guida di pratica clinica per la diagnosi e il trattamento di pazienti adulti con CAP che, tuttavia, non erano facilmente traslabili al paziente con sCAP. Le società che hanno collaborato allo sviluppo di questo documento hanno ritenuto che tali pazienti trarrebbero invece beneficio da raccomandazioni specifiche. Queste sono le prime linee guida pubblicate per i pazienti con sCAP e, in particolar modo, si concentrano sulla gestione dei pazienti più gravi. Le attuali raccomandazioni andranno a beneficio dei medici che si occupano della cura dei pazienti critici e contribuiranno a standardizzare l’attuale trattamento e la gestione della sCAP. L’attuazione è ovviamente impegnativa, a seconda dei sistemi sanitari e delle risorse disponibili. Tuttavia, queste linee guida forniscono raccomandazioni chiare, mirate e concise di cui trarrebbero beneficio i pazienti con malattia grave ed elevato rischio di mortalità. Inoltre, sin dalla loro concezione, queste raccomandazioni hanno adottato un approccio multidisciplinare, coinvolgendo specialisti di diversi sistemi sanitari e domini medici, seguendo l’approccio GRADE, per facilitare l’attuazione e ottenere un approccio trasversale. Infine, sono state evidenziate le attuali lacune di conoscenza e sono state formulate raccomandazioni che potranno guidare la ricerca nel prossimo futuro.

 

Abbreviazioni

ALAT: Asociación Latinoamericana de Tórax

BPCO: broncopneumopatia cronica ostruttiva

CAP: polmonite acquisita in comunità

ERS: European Respiratory Society

ESICM: European Society of Intensive Medicine

ESCMID: European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

HIV: virus dell’ immunodeficienza umana

MERS: Sindrome Respiratoria del Medio Oriente

NIV: ventilazione non invasiva

PCT: procalcitonina

SARS: Sindrome da distress respiratorio acuto severo

sCAP: polmonite acquisita in comunità severa