L’esercizio fisico, nell’ambito della riabilitazione multidisciplinare, determina miglioramenti significativi della capacità funzionale, forza muscolare e resistenza, oltre che qualità della vita nei pazienti con patologie cardiovascolari come la sindrome coronarica cronica (CCS) e/o l’insufficienza cardiaca congestizia (CHF). L’attività fisica, quindi, può contribuire alla riduzione dell’incidenza di eventi cardiovascolari avversi, dei ricoveri e della mortalità.

Per raggiungere questi effetti benefici, si consiglia di alternare sedute di attività aerobica (endurance training) e contro resistenza (e.g. sollevamento pesi, o “strenght training”), raggiungendo un dispendio energetico settimanale totale di 1000-2000 kcal.

Nonostante tali raccomandazioni, il gruppo di lavoro EXPERT* ha segnalato una significativa variabilità inter-clinica nella prescrizione dell’esercizio fisico nel paziente cardiopatico. Ciò indica che lo stato dell’arte in questo campo è ancora lontano dall’essere ben definito.

Indice

1. Come personalizzare l’esercizio fisico in base al paziente
2. Piani di esercizio fisico in base a diverse tipologie
3. Conclusioni
   

1. Come personalizzare l’esercizio fisico in base al paziente

Adattare il programma di allenamento ad ogni singolo paziente in base al suo profilo di rischio CVD è un compito difficile, a causa della necessità di prendere in considerazione diversi fattori di rischio e malattie cardiovascolari. Per esempio, per ridurre in modo ottimale la massa del tessuto adiposo o la pressione arteriosa, o ancora per migliorare il profilo lipidico del paziente sono necessarie prescrizioni di esercizio fisico mirate, che assecondino la necessità clinica.  Inoltre, la presenza di comorbidità, l’assunzione di farmaci, il decondizionamento fisico o la presenza di anomalie o eventi avversi durante i test da sforzo giustificano ulteriori adeguamenti individualizzati di tali prescrizioni. Il gruppo EXPERT ha quindi ipotizzato che i pazienti con SCC e/o CHF possano beneficiare di una standardizzazione della prescrizione di esercizio fisico, al fine di garantire una maggiore sicurezza, tollerabilità ottimale e quindi migliorare l’aderenza alla prescrizione.

Per raggiungere questo obiettivo,  il gruppo EXPERT ha analizzato le evidenze attualmente disponibili in letteratura e, per ciascuna delle condizioni patologiche trattate (CCS, CHF, pacemaker, Implantable Cardioverter Device; ICD, dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD), arteriopatia periferica (AP), trapianto di cuore)  ha messo in evidenza: l’obiettivo primario della prescrizione dell’attività fisica, delle raccomandazioni per l’allenamento appositamente calibrate e, ove necessarie, precauzioni di sicurezza per l’esecuzione dell’esercizio.

Inoltre, per rendere ancora più personalizzate le raccomandazioni, il panel di esperti ha realizzato un tool online che permette di analizzare le caratteristiche e i fattori di rischio personali di ciascun singolo paziente ed elaborare, quindi, un piano di attività fisica che tenga conto del suo specifico profilo di rischio e delle esigenze imposte dalla patologia in corso. L’ EXPERT tool è consultabile al seguente link: https://cvd-expert-network.eu/?page_id=1292

*Componenti del gruppo EXPERT (https://cvd-expert-network.eu/#team)

• Dominique Hansen, Hasselt University, specialista in Riabilitazione e Fisiologia dell’ esercizio
• Paul Dendale – Hasselt University, cardiologo specializzato in Riabilitazione
• Karin Coninx – Hasselt University, professoressa ordinaria di Computer Sciences
• Josef Niebauerr – Univ. Hospital Salzburg, Chair della sezione di Cardiologia dello Sport della EAPC-ESC
• Evangelia Kouidi Aristotle – University of Thessaloniki, specialista in Medicina dello Sport
• Véronique Cornelissen – KU Leuven, specialista in Kinesiologia
• Daniel Neunhaeuserer – University of Padova, specialista in Medicina dello Sport
• Frank Edelmann – Virchow-Klinikum, Direttore dell’Unità di Ricerca Clinica della Virchow-Klinikum
• Paul Beckers – Antwerp University, Professore Emerito di Cardiologia Riabilitativa
• Constantinos Davos – Biomedical Research Foundation Academy of Athens, Membro del gruppo di Lavoro sullo scompenso cardiac della Società Ellenica di Cardiologia
• Massimo Piepoli – Università di Milano, specialista in Cardiologia
• Birna Bjarnason – University of Cologne, specialista in Medicina Sportiva Preventiva e Riabilitativa
• Bernhard Rauch – ZAR Trier, specialista in Cardiologia
• Roberto F.E. Pedretti – Sesto S. Giovanni Institute, Direttore del dipartimento di Cardiologia presso l’ IRCCS MultiMedica
• Francesco Giallauria – Federico II Università di Napoli, specialista in Cardiologia e membro del Board Nazionale ITACARE-P

2. Piani di esercizio fisico in base a diverse patologie

• Esercizio fisico per la riabilitazione cardiovascolare

Obiettivo dell’intervento: ottenere una mobilitazione tempestiva salvaguardando il benessere del paziente. Dopo un allettamento prolungato, la posizione ortostatica può provocare un affaticamento eccessivo a causa di diversi fattori, come l’atrofia cardiaca, il decondizionamento all’esercizio, il diminuito volume del sangue e l’atrofia muscolare. Tali condizioni, se non affrontate tempestivamente, possono innescare un circolo vizioso di deterioramento fisico.

Raccomandazioni: in questi casi è necessario proporre dei programmi di esercizio graduali.  La mobilizzazione precoce e supervisionata e i programmi di allenamento dovrebbero avvenire in ambiente protetto e la mobilizzazione dovrebbe avere inizio non appena i pazienti sono emodinamicamente stabili, mediante: esercizi di mobilità del letto, mantenimento della posizione seduta sul bordo del letto, mantenimento dell’ortostatismo, trasferimento su una sedia e deambulazione.

Step 1

• Affrontare gli ostacoli che ciascun paziente affronta nel movimento e pianificare in modo appropriato i necessari ausili (sedie, cintura di trasferimento, ausili per la mobilità, eventualmente cavi e/o linee)
• Determinare se i benefici superano il rischio
• Misurare i parametri vitali di base

Step 2

• Utilizzare una corretta biomeccanica durante il trasferimento e consentire un passaggio graduale dalla posizione sdraiata a quella eretta. Incoraggiare esercizi mirati per la riattivazione della circolazione prima di passare a procedure di mobilizzazione più complesse
• Eseguire un attento monitoraggio, chiedendo frequentemente al paziente come si sente. È necessario osservare attentamente eventuali segni di affaticamento, dolore, obnubilamento, diaforesi e intolleranza durante l’attività al fine di determinare se continuare o fermarsi. Parametri come: durata della seduta, distanza percorsa, frequenza cardiaca, pressione sanguigna, saturazione di ossigeno, valori di Borg per sforzo percepito (RPE) e dolore possono essere utilizzati per il monitoraggio continuo
• Dopo la mobilizzazione, monitorare i pazienti fino alla normalizzazione dei segni vitali al livello pre-attività

Step 3

• Intensità e durata delle sessioni di mobilità/esercizio, e la loro progressione, sono ulteriormente individualizzati in funzione di risposta e tolleranza all’esercizio di ciascun paziente:
  • Tramite il monitoraggio dei parametri vitali durante le attività quotidiane, come ad esempio le attività legate alla cura di sé e i normali spostamenti (ad es. pressione sanguigna, saturazione di O₂ ed ECG dovrebbero rimanere all’ interno del range di normalità durante tali attività)
  • In base ai risultati del monitoraggio, considerare esercizi di respirazione, stretching, equilibrio/coordinazione per testa, collo e tronco, esercizi di equilibrio da seduti (con esercizi da seduto a in piedi). Eventualmente, possono essere aggiunti esercizi di rinforzo muscolare

• Riabilitazione cardiologica nei pazienti con sindrome coronarica cronica (SCC)

Obiettivo dell’intervento: migliorare la performance fisica e/o ridurre/prevenire l’angina pectoris migliorando la prognosi in termini di ospedalizzazione, tasso di eventi cardiovascolari, mortalità) e qualità della vita.

Raccomandazioni per l’allenamento: ai pazienti con SCC si consiglia generalmente di iniziare con una durata della sessione di 10 minuti nella fase iniziale a un’intensità da bassa a moderata, con graduale aumento fino a 20 min, o 30-45 min se possibile e in fase di miglioramento. In pazienti selezionati (ad es. pazienti con forma fisica preservata e assenza di ipertensione indotta dall’ esercizio fisico, ischemia miocardica o aritmie durante il test da sforzo) l’HIIT (High Intensity Interval Training) può essere offerto come alternativa. Il programma dovrebbe avere una durata minima di 12 settimane, e gradualmente integrato con l’aggiunta di esercizi contro resistenza. Precauzioni di sicurezza: oltre ad adeguare l’allenamento alle condizioni cliniche di ciascun paziente, in tutti i pazienti con SCC l’intensità dell’allenamento di resistenza deve rimanere al di sotto della soglia ischemica.

Precauzioni di sicurezza: tutti i pazienti con SCC dovrebbero avere un programma di allenamento che li mantenga costantemente al di sotto della loro soglia ischemica, definita tramite stress test durante l’esercizio effettuato prima della definizione del programma. Inoltre, l’intensità dell’allenamento deve essere sempre modulata in funzione del tempo necessario per la rigenerazione del tessuto cardiaco.

• Riabilitazione cardiologica nei pazienti con scompenso cardiaco cronico (CHF)

Obiettivo dell’intervento: migliorare la performance fisica e/o ridurre/prevenire l’angina pectoris migliorando la prognosi in termini di ospedalizzazione, tasso di eventi cardiovascolari, mortalità) e qualità della vita.

Raccomandazioni: un allenamento aerobico continuo e di intensità moderata è raccomandato come componente centrale dell’intervento riabilitativo. L’ allenamento dovrebbe avvenire mantenendo una VO₂ prossima alla prima soglia ventilatoria (cioè, circa il 50-60% della VO₂ di picco). In alcuni pazienti potrebbe essere considerato l’allenamento ad alta intensità (HIIT), se le condizioni cliniche lo consentono. In genere, si consigliano sessioni di allenamento della durata di15-40 minuti al giorno, ma sessioni più brevi sono preferite all’inizio del programma di esercizio. Particolari modalità di allenamento fisico (ad es. ballo, yoga) hanno dimostrato di essere ben accettati e benefici in termini di miglioramento della capacità funzionale. D’altra parte, corsa e/o jogging dovrebbero essere evitati poiché potenzialmente molto faticosi e frequentemente eseguiti senza alcuna supervisione.

L’intensità dell’allenamento per l’allenamento di resistenza è molto simile a quelli per i pazienti con CCS.  Inoltre, l’allenamento contro resistenza dovrebbe essere eseguito come allenamento a intervalli e di singolo muscolo.

Precauzioni di sicurezza: i pazienti con CHF devono essere informati sulla natura dei sintomi prodromici cardiaci e sull’esperienza sintomi premonitori correlati all’ ischemia, tra cui dolore toracico o dispnea anormale, vertigini o malessere e stimolati a ricercare immediata assistenza medica se tali sintomi si presentano durante l’attività. È necessario impostare un follow-up regolare a seconda della gravità del CHF ed evitare sforzi intensi, come il sollevamento di pesi troppo elevati.

 

• Riabilitazione cardiologica nei pazienti con Pacemaker, Implantable Cardioverter Defibrillator and Resynchronisation Therapy

Obiettivo dell’intervento: aumentare la forma fisica e aumentare self-confidence durante l’esercizio, per migliorare salute mentale, vitalità e prognosi.

Raccomandazioni: bisognerebbe preferire sport con una bassa domanda cardiovascolare e preferibilmente non competitivi. In questo caso, le principali limitazioni del paziente derivano dalla paura dell’esercizio e dalle eventuali complicanze indotte dai dispositivi impiantabili.  Tuttavia, privare i giovani pazienti portatori di dispositivi impiantabili della pratica sportiva senza solide evidenze a supporto di tale decisione potrebbe non essere necessario. D’altra parte, prima di dare il via libera sarà necessario effettuare un’attenta valutazione del rapporto rischi-benefici.

Durante la riabilitazione cardiologica, l’allenamento sotto supervisione dei portatori di dispositivi impiantabili può essere eseguito in ambienti protetti (intensità moderata, con un aumento graduale verso i 45-60 min/giorno, con frequenza di 3-5 giorni alla settimana) e a domicilio nei periodi tra una visita ambulatoriale e l’altra.

Precauzioni di sicurezza: l’obiettivo principale è quello di prevenire il malfunzionamento dei dispositivi impiantabili durante l’esercizio e assicurare il mantenimento dell’integrità degli stessi dispositivi.

 

• Riabilitazione cardiologica nei pazienti con Left‑Ventricular Assist Device

Obiettivo dell’intervento: ottenere una mobilitazione precoce e migliorare capacità funzionale/di esercizio e quindi di portare a un miglioramento della qualità della vita.

Raccomandazioni: pazienti portatori di LVAD possono effettuare un allenamento fisico a intensità moderata continua, con un aumento graduale della durata delle sedute fino a 45-60 minuti al giorno, con una frequenza di 3-5 giorni alla settimana, per almeno 8-10 settimane.

Precauzioni di sicurezza: i pazienti con LVAD sono una popolazione eterogenea, le cui condizioni cliniche possono variare largamente, ma bisogna considerare che la capacità di massima attività fisica rimane spesso limitata.

 

• Riabilitazione cardiologica nei pazienti sottoposti a trapianto di cuore

Obiettivo dell’intervento: ottenere una mobilizzazione precoce e quindi portare a un miglioramento della capacità di esercizio e dell’aspettativa di vita, migliorando le prestazioni fisiche nelle attività quotidiane

Raccomandazioni: questi pazienti dovrebbero impegnarsi in un esercizio continuo di intensità moderata (al 40-59% di VO2), per un massimo di 30-60 minuti per sessione, con una frequenza di minimo 3 giorni alla settimana, per almeno 20 settimane. Prima di iniziare il programma, è necessaria una buona valutazione della tolleranza all’esercizio poiché una percentuale significativa di questi pazienti può soffrire di intolleranza all’ esercizio fisico intenso dovuta a disfunzione del muscolo scheletrico a causa della terapia antirigetto, dell’influenza dei corticosteroidi sul tessuto muscolare e dell’inattività pre-operatoria.

Precauzioni di sicurezza: il paziente sottoposto a trapianto di cuore è molto spesso può avere risposte aberranti all’ esercizio fisico a causa della denervazione cardiaca. Di conseguenza, si consiglia di effettuare un periodo di riscaldamento prima di ogni sessione di esercizio fisico.

• Riabilitazione cardiologica nei pazienti con arteriopatia periferica (AP)

Obiettivo dell’intervento: migliorare la distanza percorsa a piedi senza dolore e quindi portare a miglioramenti nelle attività della vita quotidiana e qualità della vita.

Raccomandazioni: l’allenamento fisico supervisionato dovrebbe essere eseguito per 30-45 minuti, in sessioni eseguite almeno tre volte alla settimana per un minimo di 12 settimane. Già dopo questo periodo, si dovrebbe osservare un miglioramento clinico significativo. Tuttavia, programmi di allenamento più lunghi di 6 mesi si associano a maggiore miglioramento nella tolleranza all’esercizio. I pazienti con AP traggono beneficio dall’allenamento contro resistenza, così come i pazienti con altre forme di malattie cardiovascolari e il suo uso, se tollerato, è complementare alla camminata (allenamento aerobico), ma non la sostituisce.

Precauzioni di sicurezza: durante lo svolgimento del programma di esercizio sarà necessario prestare attenzione a eventuali segni di non-guarigione delle eventuali ferite presenti su piedi o gambe. Inoltre, vista l’associazione con la coronaropatia, è consigliato eseguire un monitoraggio ECG su 12 derivazioni prima di cominciare il programma di allenamento.

3. Conclusioni

La prescrizione dell’esercizio fisico, basata su una solida revisione delle evidenze, è stata proposta per pazienti con CCS e/o CHF con eventuali comorbidità, tramite lo strumento EXPERT, medici e professionisti della salute possono disporre di una guida alla scelta del programma di esercizio adeguato in queste popolazioni di pazienti.

 

Abbreviazioni:

AP, arteriopatia periferica

CCS, sindrome coronarica cronica

CHF, insufficienza cardiaca congestizia

CVD, malattie cardiovascolari

ICD, Implantable Cardioverter Device

LVAD, dispositivo di assistenza ventricolare sinistra

Rielaborazione da: Hansen, D. et al. Standardised Exercise Prescription for Patients with Chronic Coronary Syndrome and/or Heart Failure: A Consensus Statement from the EXPERT Working Group. Sports Med 53, 2013–2037 (2023).