Consumo di antibiotici nel corso di pandemia

Il problema dell’antibiotico-resistenza nel corso della pandemia da SARS-CoV-2 potrebbe essere legata a vari fattori. Uno fra questi è l’aumento della prescrizione di antibiotici.

Una quota importante di pazienti con diagnosi di COVID-19 si presenta con febbre e sintomi respiratori, associati al riscontro radiografico di infiltrati polmonari bilaterali. ⁵ Queste caratteristiche rappresentano segni distintivi anche delle polmoniti batteriche, che per definizione, necessitano di antibiotico-terapia. Per tale ragione, già dai primi studi sulle polmoniti in corso di COVID-19 è stato documentato un largo impiego di antibiotici. In una review di Rawson e colleghi ⁶ è stato mostrato che circa il 72% dei pazienti con diagnosi di COVID-19 ha ricevuto antibiotico-terapia, spesso ad ampio spettro, sia in setting assistenziali critici che ordinari. Alcune esperienze iniziali addirittura indicavano un tasso di prescrizione antibiotica pari al 99% dei pazienti ricoverati con COVID-19, maggiormente fluorochinoloni (85%), seguiti da cefalosporine (33%) e carbapenemi (24,5%). ⁷

Il razionale dell’impiego di antibiotici in corso di COVID-19 si basa, inoltre, sulle passate esperienze di infezioni batteriche in corso di influenza, dove gli studi documentavo una probabilità di co-infezione o sovra-infezione batterica nell’11-35% dei pazienti ospedalizzati, causate il più delle volte da Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus.⁸

L’esatta incidenza di sovra- o co-infezione batterica (e/o fungina) nei pazienti con COVID-19 è meno chiara, ma apparentemente minore rispetto a quella riportata per l’influenza. Garcia-Vidal e colleghi,⁹ in una coorte di 989 pazienti ammessi in Pronto Soccorso per polmonite correlata a COVID-19, riportano un tasso di co-infezione batterica acquisita in comunità pari al 3%, la maggior parte della quale rappresentata sempre da Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus; per il resto, solo il 5% circa dei pazienti ha sviluppato infezioni ospedaliere (soprattutto polmoniti associate a ventilatore, polmoniti acquisite in ospedale e infezioni del torrente ematico), causate principalmente da Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, e acquisite nella maggior parte dei casi nei setting di Terapia Intensiva. Simili risultati sono stati riportati in altri Paesi europei, come documentato dal lavoro di Hughes e colleghi,¹⁰ in cui la prevalenza di co-infezione batterica si attestava intorno al 6% nella coorte di pazienti ammessi in due ospedali londinesi.

Pur metodologicamente limitati dalla natura retrospettiva degli studi citati e dalla mancanza di un confronto diretto con il tasso di sovrainfezioni registrate nelle coorti di pazienti non affetti da COVID-19, i dati a disposizione sembrano pertanto non giustificare l’elevata prescrizione di antibiotici nel contesto dell’infezione da SARS-CoV-2.

La mancanza di un corretto utilizzo degli antibiotici nel contesto assistenziale ospedaliero può dipendere, a sua volta, dall’aumentata difficoltà nel reperire consulenze specialistiche infettivologiche, nonché dalla compromissione o rallentamento dei programmi di antimicrobial stewardship, cioè la scelta ottimale del trattamento antimicrobico in termini di farmaco, dosaggio e durata, all’interno delle strutture sanitarie, legati agli elevati carichi lavorativi e allo shift delle risorse verso la pandemia.^11-13

Peraltro, l’incremento dell’uso di antibiotici non rappresenta esclusivamente un problema intraospedaliero: in alcune regioni del mondo è stato riportato un aumento dell’impiego di farmaci (specialmente antibiotici) da parte dei pazienti non trattati in ospedale, in gran parte assunti senza prescrizione medica. ¹⁴

A questo si aggiunge anche l’incertezza, almeno iniziale, delle linee guida sul trattamento dell’infezione da SARS-CoV-2, che indicavano come potenziali armi terapeutiche farmaci quali l’azitromicina. ^14,15

Misure di prevenzione e controllo delle infezioni

Durante la pandemia da COVID-19, le misure di prevenzione e controllo delle infezioni possono influenzare in maniera diversa la diffusione di organismi multiresistenti. Se da un lato si potrebbe pensare che il potenziamento delle misure di isolamento da contatto e standard, così come l’aumento della disinfezione degli ambienti, possa rappresentare un beneficio in termini di riduzione del rischio di colonizzazione o infezione con organismi multiresistenti, dall’altro lato il forte incremento dei ricoveri per COVID-19 rende le pratiche di controllo delle infezioni meno efficaci attraverso vari meccanismi.^14,16

In primis i prolungati turni di lavoro rendono molto più difficoltosa per gli operatori sanitari l’aderenza alle norme di isolamento da contatto, dovendo indossare costantemente la stessa divisa di protezione anche nell’assistenza a pazienti diversi. ¹⁴ A questo si aggiunge una maggiore attenzione prestata nei confronti della protezione personale, piuttosto che nei confronti della prevenzione della trasmissione dei germi multiresistenti fra i pazienti, nonché una carenza di personale sanitario, rispetto al numero di pazienti con COVID-19 ricoverati in strutture sanitarie sovraffollate (specialmente personale con appropriata formazione nell’ambito della prevenzione e controllo delle infezioni). ^14,16

Un altro elemento favorente la colonizzazione e l’infezione con patogeni multiresistenti si associa al prolungato periodo di degenza media dei pazienti ricoverati con COVID-19, che a sua volta favorisce l’incremento nella prescrizione di antibiotici. ^14,16,17

Bisogna poi tener presente che le misure di prevenzione e controllo delle infezioni possono temporaneamente subire un rallentamento (ad esempio per quanto riguarda la possibilità di effettuare uno screening precoce per germi multiresistenti) vista la diversa allocazione delle risorse di laboratorio in periodo pandemico. ¹⁴

Un’altra potenziale minaccia, infine, riguarda l’impiego degli stessi agenti biocidi usati per la disinfezione delle superfici e quella personale, anche nei setting non ospedalieri: un’esposizione a bassi livelli di alcuni di questi agenti può, infatti, favorire la selezione di ceppi di microrganismi resistenti e incrementare il rischio di cross-resistenza agli antibiotici, particolarmente quelli impiegati nel trattamento dei batteri Gram-negativi.^18,19