Le app per favorire l’aderenza
La mancata aderenza alle terapie è ancora oggi un fenomeno globale con un impatto importante per le malattie croniche. Come può la tecnologia supportare medico e paziente nel raggiungere l’importante obiettivo dell’aderenza terapeutica? Facciamo il punto in questo articolo.
Data di pubblicazione: 22 ottobre 2018
Quando a un paziente viene prescritta una terapia farmacologica, ci si aspetta che egli la segua scrupolosamente. Ebbene, questo non sempre avviene. Un numero crescente di studi sta mettendo in rilievo un comportamento non sempre corretto da parte dei pazienti: molti di essi infatti non si attengono alle indicazioni della terapia. Ma ciò che appare davvero sconcertante è la dimensione del fenomeno.
Cifre e percentuali variano anche di molto a seconda della terapia e di una serie di parametri (che analizzeremo successivamente), ma parliamo sempre di cifre importanti. Si va da un minimo del 20% a un massimo dell’80% di pazienti che non seguono correttamente la terapia. Il fenomeno ha un nome: “mancanza di aderenza”, caratterizzata da una serie di cause. Esse sono state individuate, ma resta un problema: quale strategia attuare per contenere il fenomeno?
Gli studi
Gli studi sull’argomento, condotti in ogni parte del mondo, e con metodologie diverse, concordano su praticamente tutti i punti toccati. Le massime percentuali di non aderenza si riscontrano su malattie acute, dove si arriva a toccare a volte l’80% di pazienti che non seguono le prescrizioni, mentre su quelle croniche la situazione è leggermente migliore ma non rosea. Per esempio, uno studio del 2015 di Krass, Schieback e Dhippayom sul diabete mellito di tipo 2 ha rilevato che quasi la metà dei pazienti non segue adeguatamente la terapia.
Inoltre, in generale, in tutte le malattie dove la sfera emozionale è importante, l’aderenza tende a essere critica. Basti pensare alla depressione: il 50% dei pazienti sospende autonomamente l’assunzione di antidepressivi entro i primi tre mesi, e nei primi 6 mesi si arriva al 70%, secondo studi osservazionali. Potremmo continuare a lungo.
Il rapporto Osmed del 2013 indicava che solo il 55% di pazienti con ipertensione arteriosa segue con continuità la terapia.
Le conseguenze
Il vero problema è che le conseguenze di questa scarsa aderenza ai percorsi terapeutici possono essere molto gravi. Già alcuni anni fa, dai dati estrapolati dal registro Premier sulle persone colpite da infarto miocardico acuto si rilevava che la sospensione dell’acido acetilsalicilico aumentava il rischio di morte di 1,8 volte, la sospensione dei betabloccanti lo faceva salire di 1,96 volte, e lo stop alle statine addirittura portava il rischio quasi a triplicarsi: 2,86 volte.
Ma senza andare al rischio estremo, c’è anche un aspetto, chiamiamolo così, di danno sociale o socioeconomico. Non seguire la terapia post-infarto aumenta del 75% il rischio di recidive, e non prendere gli antipertensivi aumenta del 30% il rischio di ictus o infarto: in ogni caso, si va ad aumentare la morbilità, e a “pesare” sulla sanità pubblica per esempio con ospedalizzazioni che non si sarebbero verificate se le cure fossero state seguite correttamente. Uno studio sul sistema sanitario britannico ha quantificato la maggiore spesa dovuta a cattiva aderenza in circa 500 milioni di sterline l’anno, per le sole 5 maggiori patologie croniche (asma, broncopneumopatia ostruttiva, diabete, epilessia, malattie coronariche – dato UK).
Le motivazioni
Ma cos’è che impedisce ai pazienti di seguire correttamente le terapie? Per cominciare, un fattore abbastanza critico è la complessità della cura. Si può passare da un 20% di mancata aderenza per terapie monofarmaco e monodose giornaliera, a punte dell’80% per terapie composte da 4 o più farmaci, da prendere più volte al giorno. Questa motivazione è più forte negli anziani, che hanno spesso difficoltà a ricordare quali farmaci prendere e quando. Un fattore fondamentale è poi la sfera sociale/emotiva del paziente. Gli studi mostrano che i pazienti che sono soli e che hanno una qualità di vita non soddisfacente hanno maggiore tendenza a non aderire alla terapia, mentre per esempio quelli che vivono in famiglia sembrano essere più precisi. E gli sposati aderiscono più dei single.
Un terzo fattore che sta cominciando a pesare in modo significativo sono i costi. Ebbene sì, il prezzo dei farmaci, soprattutto in uno scenario di crisi economica e di povertà in rapida crescita come quello italiano, molte persone non possono più permettersi determinate cure, in particolare per le malattie croniche.
Ci sono poi i fattori psicologici: disturbi psichici, tipologie di personalità, bisogni, matrice sociale, livello socio-culturale.
Un altro fattore emergente, così recente che solo da poco è entrato nel radar degli addetti ai lavori e quindi non è ancora quantificato negli studi, è rappresentato dai social network. Molti pazienti, insoddisfatti delle risposte che gli arrivano dai medici, o dal loro modo di rapportarsi con il paziente, finiscono per cercare risposte o approvazione in Rete. Di qui a capitare su qualche gruppo o chat dove si possono trovare consigli e indicazioni terapeutiche “alternative”, anche senza particolari basi scientifiche a sostegno, il passo è breve.
Come intervenire
Visto che le principali cause della mancata aderenza terapeutica sono ormai state individuate e definite, è possibile intervenire per limitare, se non eliminare del tutto, il problema.
Nell’ottica ad esempio di semplificare la terapia, si può lavorare con lo sviluppo di farmaci che prevedono una somministrazione con modalità semplici e a intervalli giornalieri o, addirittura, più lunghi, per esempio con principi attivi a lento rilascio. Sempre in ottica di semplificazione della terapia, potrebbero essere messe in campo soluzioni tecnologiche – per esempio app per smartphone che segnalano al paziente l’orario di somministrazione dei farmaci, e la corretta modalità.
La riduzione dei costi delle cure è un obiettivo che può essere perseguito dai Servizi Sanitari Nazionali, tramite politiche di assistenza e norme come quelle sui farmaci generici.
Ma il fattore chiave, e anche quello più complesso da trattare, è il rapporto medico-paziente. Molto spesso, il paziente non segue la terapia e magari cerca consiglio sui social perché non si sente seguito adeguatamente dal medico, ritiene di non essere al centro del percorso terapeutico, e vede un conflitto fra il mondo del curante, fatto di conoscenze scientifiche, evidenze, linee guida, e il suo mondo, fatto di conoscenze empiriche, comportamenti consolidati, consuetudini rassicuranti, e una certa resistenza alle novità.
Per contrastare questo che di fatto è un problema di percezione bisogna lavorare su più direzioni: da una parte migliorare il dialogo fra medico e paziente, affinché si instauri un rapporto di fiducia più forte e che favorisca un atteggiamento attento e coerente da parte del paziente rispetto alle indicazioni fornite dal medico.
Dall’altra parte, si può sfruttare la tecnologia disponibile. Le app hanno guadagnato spazio nelle nostre vite quotidiane e le app per la salute, incluse quelle per la gestione dei farmaci, stanno diventando sempre più popolari e sono uno strumento promettente per migliorare la salute delle persone. Esistono ormai delle applicazioni per tutti i tipi di smartphone che aiutano il paziente a tracciare non solo la terapia, ma anche stili di vita. Possono inoltre fornire indicazioni utili sulla malattia e ricordare ai pazienti il momento dell’assunzione della terapia oltre agli appuntamenti per visite di controllo.
Le app più avanzate fanno spesso parte anche dei cosiddetti “patient support program”, progetti dedicati ad accompagnare il paziente in tutte le fasi del suo percorso di malattia e in particolare vengono sviluppati per la gestione di terapie complesse.
Queste applicazioni possono essere messe in comunicazione con un software gestito dal medico di riferimento, il quale può leggere i dati del proprio paziente, monitorando così l’aderenza ed eventuali problemi o variazioni significative nel comportamento del paziente.
Un recente lavoro di Karla Santo et al, ha riportato un’analisi sistematica su 272 app sviluppate per favorire l’aderenza terapeutica al fine di comprendere le funzionalità proposte e capire se sono davvero utili nel supportare i pazienti.
La figura 1 riporta le principali funzionalità riscontrate.
Figura 1. Principali funzionalità riscontrate in 272 app analizzate per l’aderenza terapeutica
L’analisi ha inoltre evidenziato che meno della metà delle app sono disponibili gratuitamente e vengono aggiornate costantemente. Il numero medio di funzionalità desiderabili per app è basso. In generale, solo il 50% di tali app è stata classificata di livello avanzato nel supporto all’aderenza terapeutica.
Ahmed et al hanno evidenziato che per aumentare la qualità e l’efficacia di questi tool è fondamentale il coinvolgimento del medico sin dalle fasi di disegno e sviluppo delle app.
Anche studi clinici disegnati ah hoc possono aiutare nel confermare l’efficacia delle app nella gestione dell’aderenza terapeutica.
Da qualche anno sono state anche sviluppate app con la metodologia “serious game”: per diverse patologie vengono ideati dei game che non hanno esclusivamente con fine ludico, ma sono mirati a favorire un apprendimento di informazioni sulla patologia, facilitando un percorso di patient education. Ad esempio, per i pazienti pediatrici con diabete di tipo 1 è stata elaborata una app con all’interno dei semplici game finalizzati a comprendere meglio quali cibi sono indicati e quali no in base al contenuto glicemico. Più il paziente si esercita, più guadagna punti e vengono sbloccati nuovi contenuti e nuovi giochi.
Attraverso quindi un meccanismo “learning by doing” il paziente diventa più motivato, più attento e coinvolto nella gestione della propria patologia.
La letteratura a supporto dell’efficacia dei serious game in ambito health è già molto vasta e può essere interessante per i giovani medici approfondire questo campo per supportare in modo “tecnologico” i propri pazienti.
Infine, è importante sottolineare che l’attuale mercato delle app per dispositivi mobili è scarsamente regolamentato. Le app store forniscono linee guida su contenuti limitati, privacy e sicurezza dei dati e monetizzazione delle app; tuttavia, queste linee guida non sono una valutazione del controllo di qualità delle app disponibili. Recentemente, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha pubblicato un documento di orientamento che indica quale tipo di app mediche mobili saranno soggette alla loro regolamentazione.
In ogni caso, al di là del grande aiuto che la tecnologia può dare e sicuramente darà sempre di più in futuro, grazie al miglioramento delle app e alla loro regolamentazione, il problema della mancata aderenza terapeutica dovrà sempre essere affrontato in primis con un miglioramento qualitativo del rapporto fra medico e paziente.
Già nel lontano 2005, il professor Bob Horne (Università di Brighton) scriveva che:
“la qualità della relazione fra i professionisti della sanità e i pazienti può accrescere la fiducia di questi ultimi nei confronti dei medici e delle cure, dando ai pazienti stessi la motivazione per aderire alle terapie”.
L’autore
Gianluigi Bonanomi
Giornalista professionsita, con expertise in ambito technology e digital.
Bibliografia
- Drummond et al. Serious games for health: three steps forwards. Advances in simulation. Dec 2017, 2:3.
- Santo et al. Mobile Phone Apps to Improve Medication Adherence: A Systematic Stepwise Process to Identify High-Quality Apps. JMIR Mhealth Uhealth 2016 Oct-Dec; 4(4):e132.
- Ahmed et al. Medication Adherence Apps: Review and Content Analysis. JMIR Mhealth Uhealth 2018 Mar, 6(3):e62.
- Horne et al. Concordance, Adherence and Compliance in Medicine Taking, National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organization R&D, Dec 2005.
