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La medicina generale del futuro: nuovi medici per nuovi pazienti

La medicina generale del futuro: nuovi medici per nuovi pazienti

Se il tuo percorso professionale ti porta verso la medicina generale, sei sicuro di essere al passo con i tempi? Conosci la digital health? Hai mai applicato la medicina narrativa? Qui potrai trovare tutte le indicazioni per essere l’MMG del futuro.

Data di pubblicazione: 14 febbraio 2019

La maggior parte delle riforme sanitarie passate, infatti, è stata indirizzata ad aumentare l’accesso dei cittadini alle cure piuttosto che all’efficienza. Con il risultato finale di avere sistemi frammentati ed economicamente inefficienti. Le misure da introdurre devono, quindi, guardare con pari attenzione a esiti e costi sanitari, che equivale a massimizzare il valore in sanità: migliori esiti di salute con minore consumo di risorse.

Il nuovo master

  • Queste tematiche sono considerate di tale rilevanza da aver convinto l’Università di Trento, insieme alla Fondazione Bruno Kessler, ad organizzare un Master di 2° livello in “Nuove competenze per la medicina generale. Affrontare la complessità e i cambiamenti tecnologico-organizzativi”, con l’obiettivo di offrire una risposta per la medicina generale del futuro attraverso un percorso di 12 mesi e 10 fine settimana per fare un viaggio conoscitivo e pratico in un modello di medicina che ancora nessuno era riuscito a raccontare così bene.Questi i topic chiave del corso:
    1. L’approccio teorico alla Systems medicine: verso una medicina della complessità
    2. L’EBM: principi, metodi, rivisitazione
    3. La medicina narrativa
    4. Il Decision making condiviso
    5. L’Appropriatezza prescrittiva
    6. La Digital Health
    7. Genetica/Genomica: counselling nelle cure primarie
    8. I determinanti organizzativi e manageriali nelle cure primarie
    9. “Special interests” nella medicina generale.

     

    Il Master è rivolto principalmente ai giovani medici che intendono intraprendere la professione di medico di medicina generale (MMG), avendo eventualmente già completato il corso di formazione specifica, e ai medici di medicina generale interessati all’evoluzione delle cure primarie. L’assistenza territoriale in questi anni si è progressivamente articolata in strutture differenziate (per esempio cure palliative, cure intermedie, cure domiciliari, ecc.), senza ancora seriamente affrontare la questione centrale della collocazione del medico di medicina generale nella rete delle cure primarie.

    Il ruolo del medico di medicina generale sta cambiando nel contesto del percorso di continuità di cura. Da qui bisogna partire per definire qual è il bisogno assistenziale che un nuovo medico delle cure primarie (MCP) deve soddisfare per la singola persona e quali sono le azioni “pubbliche” che l’équipe di cure primarie può mettere in campo per migliorare la salute della popolazione assistita.

    L’assetto organizzativo è essenziale ed è anche una questione culturale e formativa. Diventa interessante provare a delineare quali possano e debbano essere le conoscenze e le competenze in grado di rendere concreto un profilo che dia alla figura del medico delle cure primarie la giustificazione teorica della sua particolarità/specialità/identità.

Le competenze costitutive della medicina generale

L’Organizzazione mondiale dei medici di famiglia (WONCA) ha, da molti anni, provveduto a definire le competenze costitutive della medicina generale. Il programma del Master cerca di approfondirne gli aspetti che più sembrano utili ad aiutare il MMG a evolvere dal modello di medico autonomo e autosufficiente alla figura del medico delle cure primarie, in grado di operare in équipe di curanti che condividono una comune filosofia e un set di competenze acquisite, con una approfondita formazione generalista.

Tra le più interessanti competenze costitutive individuate da WONCA, nella prospettiva di formare équipe di professionisti in grado di garantire il diritto di ogni cittadino all’accesso a cure di alta qualità orientate alla persona, vi sono la promozione dell’empowerment e dell’advocacy.

Per empowerment si intende la capacità di aiutare il paziente a sviluppare il grado di conoscenza necessaria per esprimere consapevolmente le decisioni che riguardano la propria salute.

Advocacy è, invece, il supporto attivo all’assistito nella negoziazione dei propri percorsi di cura con tutte le complesse parti del sistema sanitario.

Un medico di medicina generale, dunque, deve essere in grado di agire da “navigatore” tra le molteplici fonti di informazioni – non sempre attendibili – a disposizione dei cittadini e deve farsi garante dell’utilizzo appropriato e coordinato dei servizi specialistici, in modo che sia riconosciuto come indipendente difensore dei pazienti in quanto loro curante di fiducia.

COSA DEVE CONOSCERE L’MCP DEL FUTURO

Dalla medicina della complessità alla digital health

Il miglioramento delle condizioni socio-sanitarie e l’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione generale hanno progressivamente condotto a una profonda modificazione dello scenario di cura. Se da un lato la popolazione è divenuta più longeva grazie ai progressi raggiunti in campo socio-sanitario, dall’altro l’invecchiamento della popolazione ha portato a un progressivo incremento delle malattie cronico-degenerative con conseguente modificazione dei bisogni di cura dei cittadini.

A differenza del secolo scorso, quando la priorità in ambito sanitario era quella di controllare e ridurre l’impatto delle malattie acute sulla sopravvivenza, oggi l’obiettivo primario è definire nuovi percorsi assistenziali in grado di prendere in carico l’individuo malato nel lungo termine e prevenirne la disabilità, garantendo sia la continuità assistenziale ospedale-territorio sia l’integrazione degli interventi socio-sanitari. Infatti, il modello di paziente che più comunemente contraddistingue il nostro secolo non è tanto l’individuo affetto da un’unica e definita malattia, acuta e risolvibile nel breve-medio termine, quanto piuttosto un malato cronico affetto da più patologie concomitanti, in cui il profilo clinico risultante è determinato e influenzato non solo da fattori biologici (malattia-specifici), ma anche da determinanti non biologici (status socio-familiare, economico, ambientale, accessibilità delle cure, ecc.), che interagiscono fra di loro e con i fattori malattia-specifici in maniera dinamica a delineare la tipologia del “malato complesso”.

Inoltre, l’elevata prevalenza di patologie ad andamento cronico induce, nella maggior parte dei casi, la prescrizione di trattamenti farmacologici multipli, spesso di lunga durata, secondo schemi terapeutici talvolta complessi e difficili da gestire. Il risultato dell’utilizzo contemporaneo di più trattamenti può avere così un esito inaspettato sul piano medico-assistenziale:

 

  1. ridurre la compliance dei malati
  2. aumentare il rischio di interazioni farmacologiche
  3. indurre prescrizioni inappropriate
  4. facilitare la comparsa di reazioni avverse ai farmaci
  5. impattare significativamente sui costi sanitari e sociali.

 

L’approccio alla complessità richiede, dunque, di abbandonare la concezione tradizionale della medicina di tipo riduzionistico, focalizzata sulla malattia, a favore di una concezione incentrata sull’individuo del quale prendere in considerazione tutti i determinanti in grado di influenzare sia lo stato di salute sia la percezione che l’individuo ne ha. A diventare il focus centrale della Systems Medicine è il malato e non la malattia, come ricorda anche un noto aforisma di William Osler del XIX secolo: “It is much more important to know what sort of patient has a disease, than to know what kind of a disease a patient has”.

Basandosi su un approccio olistico integrato e multidisciplinare, grazie anche allo studio della letteratura e dell’evidence based medicine (EBM), la nuova medicina della complessità è in grado di consentire una piena comprensione delle problematiche di pazienti complessi senza inopportune semplificazioni. Senza, peraltro, tralasciare due componenti fondamentali di questo nuovo approccio:

  • l’appropriatezza prescrittivaalla cui importanza hanno contribuito l’aumento dei costi e l’esigenza ormai inevitabile della sostenibilità del sistema sanitario pubblico, fondata sulla capacità di identificare i dati della ricerca clinica trasferendoli al singolo paziente e contribuire all’interno del sistema sanitario a individuare gli indicatori misurabili per verificare una reale aumentata qualità di vita dei pazienti grazie ai processi di cura.
  • la digital healthfondata sull’Information and communications technology (ICT), che anche per le cure primarie diventa determinante per garantire:
    • il monitoraggio da remoto delle condizioni cliniche di instabilità
    • la disponibilità di piattaforme di comunicazione dei dati rilevanti per il piano assistenziale individuale
    • il coinvolgimento del paziente e dei caregiver a esplicitare preferenze e valori
    • l’educazione personalizzata del paziente in grado di migliorarne l’autonomia decisionale e le capacità di autocura.

Le azioni di mHealth (mobile health) ed eHealth da mettere in campo possono così essere dirette al Patient empowerment e al supporto della complessità della cura.

 

Come costruire un percorso di cura condiviso

Altro strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura è la narrazione. Nel 2014 l’Istituto Superiore di Sanità ha pubblicato le “Linee di indirizzo per l’utilizzo della medicina narrativa nell’ambito clinico assistenziale”, laddove con il termine di “medicina narrativa” s’intende una metodologia d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa. Obiettivo finale della medicina narrativa è la costruzione condivisa di un percorso di cura personalizzato. Il processo attraverso cui una scelta terapeutica viene presa insieme da medico e paziente è un traguardo essenziale di un sistema di cura centrato sulla persona, dove grande importanza hanno i valori e le preferenze soggettive. Gli utenti dovrebbero essere coinvolti durante tutto il ciclo delle decisioni possibili, dalla prevenzione alle scelte di fine vita, con l’obiettivo di avere pazienti consapevoli della loro malattia.

Molti sono gli strumenti per migliorare l’empowerment dei pazienti che dovrebbero far parte del percorso curriculare del medico delle cure primarie, ovvero il professionista in grado di supportare il proprio paziente nel conoscere l’equilibrio tra rischi e benefici di ogni trattamento, soprattutto in condizioni di cronicità e nei momenti cruciali di una nuova diagnosi di malattia importante.

Un altro ruolo importante dei medici delle cure primarie, attori chiave dell’assistenza ai malati con condizioni croniche complesse, è quello di gestire un appropriato counseling con i propri pazienti grazie alla padronanza delle possibili implicazioni etiche, legali, sociali delle informazioni predittive o diagnostiche, dando priorità alle azioni supportate da solide evidenze e fondate su un favorevole rapporto rischio-beneficio, soprattutto per gli outcome a lungo termine.

CONCLUSIONI

Avere confidenza con le nuove terminologie in ambito sanitario non solo permette di migliorare l’operato del medico di medicina generale, ma anche e soprattutto di arricchire il rapporto di cura e il percorso del paziente con la malattia. Oltre a nuove competenze, il medico di medicina generale ha l’occasione di diventare “point-of-care”, quindi un vero punto di riferimento per il paziente.

Una storica inversione di tendenza culturale e professionale da conseguire nel migliore dei modi, a condizione che tutti i portatori di interesse abbiano come obiettivo finale l’evoluzione degli attuali standard assistenziali e, perciò, un’adeguata formazione specifica in medicina delle cure primarie, abbandonando la tutela esclusiva degli interessi di parte.

L’autore

Giorgio Cavazzini

Giornalista Professionista

Bibliografia

  • John M. From Osler to the cone technique. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth. 2013; 5(1):57-8
  • Master di II Livello “Nuove competenze per la medicina generale. Affrontare la complessità e i cambiamenti tecnologico-organizzativi” http://formazionesalute.fbk.eu/master [12/05/2018]
  • The Royal College of General Practitioners. The 2022 GP: a vision for general practice in the future NHS. 2015; 1-36
  • WONCA EUROPE. The European definition of general practice/family medicine. 2011 edition. [www.woncaeurope.org]

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